ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Η αιμορραγία μπορεί να προέρχεται από μια περιοχή του γαστρεντερικού όπως : τον οισοφάγο , το στόμαχο , το δωδεκαδάκτυλο , το λεπτό έντερο ή το παχύ έντερο , καθώς και από όργανα που εκκρίνουν εντός της γαστρεντερικής οδού , όπως το ήπαρ μέσω τον χοληφόρων και το πάγκρεας μέσω του παγκρεατικού πόρου. Αν το φάσμα των καταστάσεων που προκαλούν οξεία αιμορραγία είναι μεγάλο , περισσότερο από το 85% των επεισοδίων σχετίζονται με μία από τις ακόλουθες διαγνώσεις:

  • Έλκος στομάχου
  • Αιμορραγία κιρσών του οισοφάγου
  • Εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου
  • Αγγειοδυσπλασίες

Η αιμορραγία του πεπτικού χωρίζεται σε δυο μεγάλες κατηγορίες : την αιμορραγία του ανώτερου πεπτικού ( προέρχεται από τον οισοφάγο , τον στόμαχο και το 12δάκτυλο ) και την αιμορραγία του κατώτερου πεπτικού         ( προέρχεται από το λεπτό έντερο και το παχύ έντερο ) . Η συχνότητα εμφάνισης είναι 85% για το ανώτερο και 15% για το κατώτερο πεπτικό.

Ο διαχωρισμός αυτός βοηθάει στην γρήγορη και αποτελεσματική διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση που έχει στόχο την σταθεροποίηση του ασθενούς , την αναγνώριση της αιτίας και την τελική αντιμετώπισή της.

 

Αιμορραγία του ανώτερου πεπτικού

Είναι μια συνηθισμένη αλλά δυνητικά θανατηφόρα κατάσταση που ευθύνεται για το 85% των περιπτώσεων αιμορραγίας του πεπτικού σωλήνα. Το συνηθέστερο αίτιο με συχνότητα κοντά στο 50% παραμένει το πεπτικό έλκος, παρά την διάθεση αποτελεσματικών φαρμάκων ενάντια στο έλκος και την κατανόηση της παθογένειας της νόσου. Η πυλαία υπέρταση λόγω αλκοολικής κίρρωσης του ήπατος με συνέπεια την αιμορραγία των κιρσών του στομάχου και του οισοφάγου ευθύνεται σε ποσοστό 15-20%. Οι οξείες αλλοιώσεις του βλεννογόνου ( γαστρίτιδα – 12δακτυλίτιδα ) παρατηρούνται στο 15-30% των ασθενών με αιμορραγία. Άλλα αίτια είναι , οι σχάσεις κατά Mallory-Weiss του βλεννογόνου της γαστροοισοφαγικής συμβολής ( 8-10% ) , η οισοφαγίτιδα      ( 3-5% ) , η κακοήθεια (3%) , η βλάβη Dieulafoy (1-3%) κ.α.

image002 image003

 

 

Πεπτικό έλκος που αιμορραγεί

Το γαστρικό και το 12δακτυλικό έλκος είναι το συνηθέστερο αίτιο αιμορραγίας της ανώτερης πεπτικής οδού. Μέχρι και το 20% των ασθενών με έλκος εμφανίζουν μια φορά αιμορραγία. Η αιμορραγία προκαλείται από την διάβρωση των αγγείων του έλκους  από τα γαστρικά οξέα.

Η παθογένεια του πεπτικού έλκους σχετίζεται κυρίως με δύο αιτιολογικούς παράγοντες ,  το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) , οι οποίοι  ευθύνονται για το 40-50% και 30% των περιπτώσεων αντίστοιχα.

Και οι δύο αυτοί παράγοντες με τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς δράσης τους , οδηγούν σε βλάβη του γαστρεντερικού βλεννογόνου και δημιουργία έλκους του βλεννογόνου.

Κλινική εκδήλωση- Αρχική εκτίμηση

Το 30% των ασθενών προσέρχονται με αιματέμεση , το 50% με  αιματέμεση και μέλαινες , ενώ το 20% μόνο με μέλαινες κενώσεις. Αιματοχεσία ανευρίσκεται στο 5-10% των ασθενών και είναι ενδεικτική μεγάλης αιμορραγίας και σε βραχύ χρονικό διάστημα. Η ταχυσφυγμία , η ταχύπνοια , η πτώση της αρτηριακής πίεσης και η ανουρία αποτελούν σημαντικά αιμοδυναμικά ευρήματα ενώ ο εργαστηριακός έλεγχος δίνει πληροφορίες για τον αιματοκρίτη αλλά και την ηπατική και νεφρική λειτουργία του ασθενή.

Η αρχική εκτίμηση ολοκληρώνεται με την διαγνωστική ενδοσκόπηση , η οποία θα πρέπει να είναι και το πρώτο βήμα προς την οριστική θεραπεία.

Προγνωστικά ευρήματα κατά την ενδοσκόπηση

Αρχικά η εμφάνιση του έλκους στην ενδοσκόπηση είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας για την υποτροπή της αιμορραγίας. Η περιγραφική ταυτοποίηση των χαρακτηριστικών του έλκους έχει αναφερθεί ως σύστημα ταξινόμησης κατά Forrest :

  • F I         έλκη με ενεργό αιμορραγία
  • F II  a    έλκη με ορατό αγγείο
  • F II  b    έλκη με συμφυόμενο θρόμβο
  • F II  c    έλκη με κεχρωσμένο σημείο
  • F III       καθαρός πυθμένας έλκους

Τα ποσοστά υποτροπής της αιμορραγίας αυξάνονται με την αύξηση του μεγέθους του έλκους ( > 2 εκ. υψηλού κινδύνου ),

Αντίθετα η ενεργός αιμορραγία που δεν ελέγχεται με ενδοσκοπικά μέσα , καθιστά υποχρεωτική την άμεση χειρουργική επέμβαση.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Η θεραπεία βασίζεται στην κλινική εικόνα και τα ενδοσκοπικά ευρήματα. Ένας ασθενής με ελάχιστη αιμορραγία και ένα καθαρό πυθμένα έλκους στην ενδοσκόπηση , παρουσιάζει πολύ μικρό κίνδυνο υποτροπής της αιμορραγίας . Ο ασθενής λαμβάνει ειδική θεραπεία για το έλκος :

  • Παράγοντα καταστολής της γαστρικής έκκρισης ( ανταγωνιστή Η2 υποδοχέων ή αναστολέα της αντλίας πρωτονίων
  • Διακοπή των ΜΣΑΦ
  • Εκρίζωση του H. pylori με αντιβιοτικά ( εάν είναι θετικοί )

Ο ενδοσκοπικός επανέλεγχος ενδείκνυται σε 6 εβδομάδες , για την επιβεβαίωση της επούλωσης του έλκους και για να αποκλειστεί η κακοήθεια.

Ενδοσκοπική θεραπεία

Η ενδοσκοπική θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να σταματήσει την ενεργό αιμορραγία έλκους και να αποτρέψει την υποτροπή σε έλκη              FI , FIIa και FIIb. H αιμόσταση μπορεί να γίνει με διαθερμία , laser ή με έγχυση σκληρυντικών ή αιμοστατικών παραγόντων όπως η αδρεναλίνη. Η συνολική ελάττωση της θνησιμότητας είναι 40% σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική παρέμβαση σε σχέση με εκείνους που δεν υποβλήθηκαν. Η αντιμετώπιση αποτυγχάνει περίπου στο  20% των ασθενών.

Χειρουργική θεραπεία   

Η χειρουργική θεραπεία θα απαιτηθεί τελικά στο 10% των ελκών που αιμορραγούν. Οι ενδείξεις της επέμβασης είναι :

  • Μη ανταπόκριση στα ενδοσκοπικά μέσα
  • Υποτροπιάζουσα αιμορραγία μετά από ενδοσκοπική αντιμετώπιση
  • Συνεχείς ανάγκες μεταγγίσεων

Στο έλκος 12δακτύλου που αιμορραγεί ,  εκτελείται 12δάκτυλοτομή ή πυλωρομυοτομή  και άμεσο έλεγχο του αγγείου που αιμορραγεί. Σε επιλεγμένα περιστατικά υπάρχει η δυνατότητα βαγοτομής και πυλωροπλαστικής στα πλαίσια ελάττωσης της γαστρικής κένωσης.

Στο έλκος στομάχου που αιμορραγεί  , η ιδανική χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει και εκτομή του έλκους , κατά πρώτων γιατί με απλή απολίνωση του αγγείου υποτροπιάζουν μέχρι 30% και δεύτερον η πιθανότητα κακοήθειας ανέρχεται μέχρι και 10%. Τα έλκη της γωνιαίας εντομής , του άντρου και του περιφερικού σώματος του στομάχου πρέπει να αντιμετωπίζονται με περιφερική γαστρεκτομή και αναστόμωση κατά Bilroth I ή ΙΙ.

Αιμορραγία από Πυλαία Υπέρταση

Οι κιρσοί του οισοφάγου είναι διατεταμένες  φλέβες που επικοινωνούν με την πυλαία (σπλαχνική ) κυκλοφορία και την συστηματική φλεβική κυκλοφορία. Συνήθως περιορίζονται στον τελικό οισοφάγο και το μέγεθος τους κυμαίνεται από 1-2 χιλ. έως 1-2 εκ. Αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα υψηλής πίεσης της πυλαίας φλέβας , με κύριο αίτιο αυτής , την κίρρωση του ήπατος. Το 90% των κιρρωτικών αναπτύσσει κιρσούς και το 30% αυτών θα αιμορραγήσουν. Ο κίνδυνος θνησιμότητας από κάθε επεισόδιο αιμορραγίας ανέρχεται στο 25%. Η υποτροπή της αιμορραγίας εμφανίζεται στο 70%.

Αρχική πρόληψη  

Η χρήση ενός μη εκλεκτικού βήτα αναστολέα , της προπρανολόλης , μειώνει την σπλαχνική ροή ,  με συνακόλουθη μείωση της πίεσης της πυλαίας κυκλοφορίας. Ενδοσκοπικά , η σκληροθεραπεία ή οι ελαστικοί δακτύλιοι , μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν προφυλακτικά μέτρα πριν το πρώτο επεισόδιο αιμορραγίας .

Θεραπεία της οξείας αιμορραγίας των κιρσών

Η αιμορραγία των κιρσών κιρρωτικών ασθενών είναι ενδεχομένως μια θανατηφόρα επιπλοκή.

Η ενδοσκόπιση είναι αναγκαία τόσο για την επιβεβαίωση της εστίας της αιμορραγίας όσο και για την εφαρμογή της ενδοσκοπικής θεραπείας. Τόσο η σκληροθεραπεία όσο και η απολίνωση των κιρσών  δια ελαστικών δακτυλίων είναι αξιόπιστες και αποτελεσματικές μέθοδοι.

Παράλληλα μπορούν να χρησιμοποιηθούν αγγειοδραστικά φάρμακα όπως η σωματοστατίνη , η βαζοπρεσσίνη και η νιτρογλυκερίνη.

Η αποτυχία των παραπάνω μεθόδων οδηγεί στην εφαρμογή του ρινο-οισοφαγο-γαστρικού σωλήνα Sengstaken-Blakemore για τον επιπωματισμό του κιρσού που αιμορραγεί.

Η αδυναμία ελέγχου της αιμορραγίας οδηγεί στην διασφαγιτιδική ενδοηπατική παράκαμψη ( ΤΙPS ) που εκτελείται από επεμβατικούς ακτινολόγους .

Η χειρουργική αποσυμφόρηση της πυλαίας επιτυγχάνεται με την αναστόμωση της πυλαίας φλέβας με την κάτω κοίλη φλέβα.

Οριστική θεραπεία των κιρσών

Η θεραπευτικές επιλογές είναι :

  • Φαρμακευτική θεραπεία με προπανολόλη
  • Επανάληψη της σκληροθεραπείας
  • Διασφαγιτιδική ενδοηπατική παράκαμψη ( ΤΙPS )
  • Εκλεκτικές πυλαιοσυστηματικές παρακάμψεις ,άπω σπληνονεφρική παράκαμψη και επέμβαση Sugiura
  • Μεταμόσχευση ήπατος

 

Ρωγμές Mallory-Weiss

 

Περίπου το 10% των περιπτώσεων της αιμορραγίας του ανώτερου πεπτικού προκαλούνται από βαθιές ρωγμές ( διαβρώσεις ) Mallory-Weiss στο γαστρικό βλεννογόνο κοντά στη γαστροοισοφαγική συμβολή.

Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από ιστορικό εμετού ,ναυτίας ή βήχα που ακολουθείται από αιματέμεση.

Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 60 έτη και στο 80% αφορά σε άνδρες.

Συχνά σχετίζονται ο αλκοολισμός , οι διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού , η διαφραγματοκήλη  και η λήψη ΜΣΑΦ.

Έως 90% των ασθενών η αιμορραγία σταματάει αυτόματα.

Η ενδοσκόπιση διαπιστώνει την ρωγμή ( δάκρυ ) με διαστάσεις 15-20 χιλ. σε μήκος και 2-3 χιλ. πλάτος . Η θεραπεία με διαθερμία ή έγχυση αγγεισυσπαστικών φαρμάκων είναι αποτελεσματική σε ενεργό αιμορραγία.

Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει την μείωση του γαστρικού οξέος με αντιεκκριτικούς παράγοντες.

Η χειρουργική αντιμετώπιση , επί αποτυχίας των συντηρητικών μέσων , γίνετε με λαπαροτομία , γαστροτομή και συρραφή της βλεννογόνιας ρωγμής.

 

Αγγειοδυσπλασίες – Βλάβες Dieulafoy 

 

Οι αγγειακές δυσπλασίες είναι σπάνια αίτια αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό. Πρόκειται για μεγάλα βλεννογόνια ή υποβλεννογόνια αγγεία του γαστρικού βλεννογόνου , κατά μήκος του ελάσσονος τόξου του στομάχου.

Η βλάβη εντοπίζεται σε μεσήλικες και δεν συνδέεται με παράγοντες τραυματισμού , αγγειακές νόσους ή ιατρικές παθήσεις.

Η αιμορραγία εμφανίζεται σε επιφανειακή διάβρωση στο αγγείο.

Η διάγνωση τίθεται ενδοσκοπικά και γίνεται ακριβής εντοπισμός της βλάβης.

Η κατάλληλη αντιμετώπιση απαιτεί την χειρουργική εκτομή του γαστρικού τοιχώματος στην οποία έχει γίνει ο ενδοσκοπικός εντοπισμός της δυσπλασίας.

 

Αιμορραγία του κατώτερου πεπτικού

 

Ένας ασθενής αιμορραγεί από το κατώτερο πεπτικό σύστημα όταν η εστία της αιμορραγίας εντοπίζεται στο λεπτό έντερο, στο παχύ έντερο ή στον πρωκτό.  Οι αιμορραγίες του κατωτέρου πεπτικού αφορούν το 10% του συνόλου των αιμορραγιών του γαστρεντερικού σωλήνα, παρ’ ότι ανατομικώς το λεπτό μαζί με το παχύ έντερο αποτελούν το 90% του μήκους του γαστρεντερικού  σωλήνα. Από τις αιμορραγίες αυτές, το 90% προέρχεται από το παχύ έντερο και μόνο το 10% από το λεπτό έντερο. Η αιμορραγία αυτή εκδηλώνεται με αποβολή ερυθρού αίματος (αιματοχεσία) ή ερυθρομέλαινα κένωση και συνήθως δεν συνοδεύεται από εκδηλώσεις περιφερικής κυκλοφορικής ανεπάρκειας.

Η αιμορραγία πεπτικού αποτελεί μία από τις συνηθέστερες επείγουσες καταστάσεις προσέλευσης στο νοσοκομείο και μία από τις σημαντικότερες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας. Η ετήσια επίπτωσή της ποικίλλει μεταξύ 50-150 περιπτώσεων ανά 100.000 κατοίκους και τείνει να παραμείνει σταθερή τις τελευταίες δεκαετίες ενώ είναι υψηλότερη στις ασθενέστερες οικονομικά ομάδες του πληθυσμού. Η αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και είναι πολύ σπανιότερη αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο σε σχέση με την αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό. Είναι συχνότερη στους άνδρες και η επίπτωσή της αυξάνει προϊούσης της ηλικίας.

Η θνητότητα κυμαίνεται από 2-4%, σύμφωνα με τα υπάρχοντα επιδημιολογικά δεδομένα.

Κλινική εκδήλωση

Η αιμορραγία από το παχύ έντερο σπάνια οδηγεί σε μεγάλη απώλεια αίματος. Όταν η εστία της εντοπίζεται στον πρωκτό, εκδηλώνεται με απώλεια μικρής ποσότητας ζωηρού ερυθρού αίματος, συνήθως κατά τις κενώσεις, που επαλείφει τα κόπρανα.

Πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν μόνο μερικές σταγόνες φρέσκου αίματος. Όταν η εστία της αιμορραγίας είναι στο παχύ έντερο, και ειδικότερα στο αριστερό κόλον, εκδηλώνεται συνήθως με κένωση ερυθρού χρώματος (νωπό αίμα) ενώ η αιμορραγία από το δεξιό κόλον ή το λεπτό έντερο μπορεί να εμφανισθεί ως βυσσινόχρωμη κένωση.

Στο 80% των περιπτώσεων οι ασθενείς με αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό δεν παρουσιάζουν αιμοδυναμικές διαταραχές. Όταν όμως η αιμορραγία είναι μεγάλη μπορεί να συνυπάρχουν συστηματικές εκδηλώσεις, όπως ταχυσφυγμία, ορθοστατική υπόταση, λιποθυμικό επεισόδιο ή και εικόνα shock.

Αιτιολογικοί παράγοντες

Τα  συχνότερα αίτια αιμορραγίας κατωτέρου πεπτικού είναι τα εκκολπώματα και οι αγγειοδυσπλασίες. Άλλα αίτια αποτελούν οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις εντεροπάθειες, οι κολίτιδες λοιμώδους, ισχαιμικής ή μετακτινικής αιτιολογίας, οι πολύποδες, ο καρκίνος του παχέος εντέρου αλλά και καταστάσεις που αφορούν την περιοχή του πρωκτού όπως οι αιμορροΐδες, η ραγάδα και το μονήρες έλκος.

Στο 10% περίπου των περιπτώσεων η αιμορραγία προέρχεται από το λεπτό έντερο, ενώ στις περιπτώσεις βαριάς αιμορραγίας με σημεία σοβαρής περιφερικής κυκλοφορικής ανεπάρκειας το αίτιο μπορεί να βρίσκεται στο ανώτερο πεπτικό (10%).

Η εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου είναι συχνή νόσος και η επίπτωσή της αυξάνει σε άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών (30-50%). Τα αίτια δημιουργίας εκκολπωμάτων δεν είναι απολύτως γνωστά (διατροφικοί λόγοι, ευένδοτα σημεία του τοιχώματος του εντέρου).

Υπολογίζεται ότι το 3% των ανθρώπων με εκκολπώματα θα αιμορραγήσουν στη διάρκεια της ζωής τους. Η αιμορραγία από εκκολπώματα είναι οξεία, ανώδυνη, μετρίου ή σοβαρού βαθμού και συνήθως αυτοπεριοριζόμενη (75-80%). Παρά ταύτα, αναφέρεται ότι το 25% των ασθενών αυτών θα υποτροπιάσουν μέσα στην επόμενη τετραετία.

Αν και τα εκκολπώματα είναι συχνότερα στο αριστερό κόλον, στο 60% των περιπτώσεων η αιμορραγία οφείλεται σε εκκολπώματα του δεξιού κόλου.

Οι αγγειοδυσπλασίες αποτελούν ανώμαλες συλλογές διευρυμένων αιμοφόρων αγγείων και συναντώνται κυρίως στο τυφλό και το ανιόν κόλον. Η αιτιολογία τους παραμένει άγνωστη, ενώ η συχνότητά τους αυξάνει με την πρόοδο της ηλικίας.

Είναι στρογγυλές, αστεροειδείς ή δίκην πτερού. Αφορούν το 1-2% του γενικού πληθυσμού και ανευρίσκονται στο 3-6% των κολονοσκοπήσεων. Συνήθως είναι περισσότερες από μια και μπορεί να συνυπάρχουν με αγγειοδυσπλασίες του λεπτού εντέρου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου.

Η αιμορραγία είναι ανώδυνη, σπάνια σοβαρή αλλά μπορεί να υποτροπιάζει.

Τα νεοπλάσματα και οι πολύποδες του παχέος εντέρου συνήθως προκαλούν ήπια και διαλείπουσα απώλεια αίματος από το ορθό, με προεξάρχοντα συμπτώματα την επιδεινούμενη δυσκοιλιότητα, τη σιδηροπενική αναιμία και την απώλεια βάρους.

Η αφαίρεση (εκτομή) πολυπόδων κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης μπορεί επίσης να προκαλέσει αιμορραγία είτε άμεσα είτε εντός 2-3 εβδομάδων από την εκτομή τους (σπάνια).

Οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις εντεροπάθειες (ελκώδης κολίτις, νόσος Crohn ) εκδηλώνονται συχνά με αιμορραγία από το ορθό, η οποία όμως σπάνια είναι σοβαρή.

Παρά ταύτα, το 6-10% των επειγουσών κολεκτομών σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα αφορούν ασθενείς με βαριά αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό. Διάφοροι λοιμώδεις παράγοντες που προσβάλλουν το βλεννογόνο του εντέρου μπορούν να προκαλέσουν απώλεια αίματος από το ορθό.

Επίσης, ασθενείς μέσης ή μεγάλης ηλικίας με ιστορικό ισχαιμικής καρδιοπάθειας, περιφερική αγγειοπάθεια, σακχαρώδη διαβήτη ή χειρουργηθέν ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής μπορούν να εμφανίσουν ισχαιμία του εντέρου η οποία εκδηλώνεται με αιμορραγία, συνήθως ήπια που συνοδεύεται χαρακτηριστικά από κωλικοειδές κοιλιακό άλγος.

Ασθενείς που έχουν ακτινοβοληθεί στην κοιλιά λόγω νεοπλασμάτων πυέλου μπορεί να αναπτύξουν μετακτινική κολίτιδα που εκδηλώνεται ενίοτε με αιματηρές διάρροιες. Οι βλάβες συνήθως εντοπίζονται στο ορθό και το σιγμοειδές με παρουσία ισχαιμικών ελκών ή διάχυτη αιμορραγία του βλεννογόνου.

Η πρωκτική αιμορραγία μπορεί να οφείλεται σε ποικίλες αιτίες, με συχνότερες τις ραγάδες και τις αιμορροΐδες. Οι ραγάδες αποτελούν περιοχές τραυματισμού του πρωκτικού δακτυλίου με λύση της συνέχειας αυτού.

Οι αιτίες της πρόκλησης των ραγάδων είναι η δυσκοιλιότητα και οι ογκώδεις κενώσεις. Η παρουσία αιμορροΐδων (διευρυμένο φλεβικό δίκτυο του πρωκτικού σωλήνα) προκαλεί συνήθως ήπια αιμορραγία χωρίς πτώση του αιματοκρίτη ή σημεία υποογκαιμίας.

Αρχική εκτίμηση

Η απώλεια αίματος με τις κενώσεις ανησυχεί σοβαρά τον ασθενή και συνήθως τον οδηγεί στο νοσοκομείο. Πριν προχωρήσει σε διαγνωστικούς χειρισμούς ο γιατρός οφείλει να εκτιμήσει τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τις ανάγκες του σε μεταγγίσεις αίματος με διενέργεια επειγουσών εργαστηριακών εξετάσεων.

Προσδιορίζεται η ομάδα αίματος, ο αιματοκρίτης, τα αιμοπετάλια και ο χρόνος προθρομβίνης για να αποκλεισθούν διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος, ιδίως σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά.

Η λεπτομερής λήψη του ιστορικού έχει μεγάλη σημασία. Έτσι διευκρινίζεται αν πρόκειται για το πρώτο επεισόδιο ή υποτροπή, αν ο ασθενής έχει καταναλώσει τροφές που χρωματίζουν κόκκινα τα κόπρανα (π.χ. παντζάρια) ή αν έχει λάβει φάρμακα που προδιαθέτουν σε αιμορραγία (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ασπιρίνη, αντιπηκτικά).

Επίσης, πρέπει να διερευνηθεί τυχόν ιστορικό ισχαιμικής καρδιοπάθειας, αρρυθμιών, χειρουργηθέντος ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, ακτινοβοληθέντος νεοπλάσματος πυέλου ή κίρρωσης ήπατος.

Η εξέταση της περιπρωκτικής περιοχής μπορεί να αναδείξει αιμορροϊδοπάθεια, ραγάδα δακτυλίου ή παρουσία περιπρωκτικών συριγγίων. Η δακτυλική εξέταση αποτελεί επίσης απαραίτητη εξέταση για τον έλεγχο του ορθού.

Αξίζει να σημειωθεί ότι το 40% των νεοπλασμάτων του ορθού μπορούν να ψηλαφηθούν κατά τη δακτυλική εξέταση. Επίσης, η άμεση διενέργεια ορθοσκόπησης στο χώρο των επειγόντων μπορεί να συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση.

Μπορεί να βρεθούν εσωτερικές αιμορροΐδες, πολύποδες, όγκοι ή εικόνα φλεγμονής του βλεννογόνου.

Διάγνωση

Η κολονοσκόπηση αποτελεί  τη σημαντικότερη εξέταση για τη διάγνωση της νόσου που είναι υπεύθυνη για την αιμορραγία. Μερικές φορές μπορεί να γίνει κατά τη διάρκεια της οξείας αιμορραγίας, εφόσον ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός, αλλά συνηθέστερα γίνεται αφού αυτή έχει σταματήσει.

Για να γίνει κολονοσκόπηση είναι απαραίτητος ο καλός καθαρισμός του παχέος εντέρου από κόπρανα, ώστε να είναι ορατές επίπεδες βλάβες, όπως για παράδειγμα οι αγγειοδυσπλασίες.

Σε περιπτώσεις σοβαρής αιμορραγίας, το σπινθηρογράφημα με ενδοφλέβια έγχυση κολλοειδούς τεχνητίου (99mΤc) μπορεί να αναδείξει αδρά την περιοχή που αιμορραγεί, με την εξαγγείωση του ραδιοφαρμάκου και τη συγκέντρωσή του στο σημείο της αιμορραγίας.

Επίσης, το δυναμικό σπινθηρογράφημα με ραδιενεργό τεχνήτιο χρησιμοποιείται για την εντόπιση έκτοπου γαστρικού βλεννογόνου σε μεκέλεια απόφυση, που μπορεί να εξελκωθεί και να αιμορραγήσει. Σε βαριά αιμορραγία, που ο ρυθμός εξαγγείωσης του αίματος ξεπερνά τα 1-2ml το λεπτό, η διενέργεια αγγειογραφίας παρέχει διαγνωστικά ευρήματα αναδεικνύοντας δυσπλαστικά αγγεία ή εξαγγείωση αίματος προς τον εντερικό αυλό.

Σε ορισμένους ασθενείς η αιμορραγία έχει διαλείποντα χαρακτήρα και, παρά τον ενδελεχή έλεγχο με γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση και/ή αγγειογραφία, δεν είναι δυνατόν να εντοπισθεί η αιμορραγούσα βλάβη. Στους ασθενείς αυτούς είναι απαραίτητη η διερεύνηση του λεπτού εντέρου.

Αυτό μπορεί να γίνει με ειδικό εντεροσκόπιο (double balloon enteroscopy) το οποίο φθάνει τουλάχιστον μέχρι τη μεσότητα του ειλεού, ενώ στο 20% των περιπτώσεων ελέγχει όλο το λεπτό έντερο.

Τα τελευταία χρόνια αναπτύχθηκε η ενδοσκόπηση με βιντεοκάψουλα η οποία καταπίνεται από τον ασθενή και προωθείται στο λεπτό έντερο με τις περισταλτικές κινήσεις. Η κάψουλα εκπέμπει ηλεκτρονικές εικόνες που μεταβιβάζονται σε δέκτη και αναλύονται από ηλεκτρονικό υπολογιστή.

Μελέτες έδειξαν ότι η κάψουλα μπορεί να θέσει τη διάγνωση στο 90% των περιπτώσεων ενεργού αιμορραγίας από το λεπτό έντερο και πλεονεκτεί όλων των άλλων μεθόδων.

Αρχική  θεραπευτική προσέγγιση

Ο στόχος είναι η αιμοδυναμική υποστήριξη του ασθενούς με υγρά , ηλεκτρολύτες , μεταγγίσεις αίματος  και παράγοντες πήξης καθώς και  η αναγνώριση των διαταραχών πήξης από τα φάρμακα.

 

Ενδοσκοπική θεραπεία

Η ενδοσκοπική θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να σταματήσει την ενεργό αιμορραγία κατά το στάδιο της διερεύνησης των αιτίων . H αιμόσταση μπορεί να γίνει με διαθερμία , laser ή με έγχυση σκληρυντικών ή αιμοστατικών παραγόντων όπως η αδρεναλίνη. Στους ενδοσκοπικούς θεραπευτικούς χειρισμούς περιλαμβάνεται και η πολυπεκτομή.

 

Χειρουργική  θεραπεία

 

Η οξεία αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σπάνια είναι απειλητική για τη ζωή του ασθενούς. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων υφίεται αυτόματα, ενώ στις περιπτώσεις όπου απαιτείται άμεση ενδοσκοπική παρέμβαση όλες οι ως άνω μέθοδοι έχουν επιτυχία και στην αντιμετώπιση της αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό.

Η μόνη επιπλοκή από την εφαρμογή των μεθόδων αιμόστασης στο παχύ έντερο είναι η διάτρηση, η οποία είναι και σπάνια , και οδηγεί στο χειρουργείο.

Τέλος, η αδιευκρίνιστης αιτιολογίας αιμορραγία πεπτικού αφορά στο 5% των περιπτώσεων. Οι ασθενείς προσέρχονται είτε με μακροσκοπική απώλεια αίματος από το ορθό (αιματοχεσία ή μέλαινα), είτε με μικροσκοπική απώλεια αίματος .Στο 75% των περιπτώσεων η εστία της βλάβης εντοπίζεται στο λεπτό έντερο.
Η διερεύνηση σε αυτές τις περιπτώσεις ξεκινά αρχικά με ενδοσκόπηση του ανώτερου και του κατώτερου πεπτικού. Εάν δεν βρεθεί η εστία της αιμορραγίας, εφαρμόζονται η ψηφιακή αγγειογραφία και ο έλεγχος του λεπτού εντέρου με ενδοσκοπική κάψουλα ή εντεροσκόπηση με διπλό μπαλόνι.
Τα τελευταία χρόνια η MRI εντερόκλυση ή εντερογραφία αποτελούν σημαντικά όπλα στη φαρέτρα του σύγχρονου ενδοσκόπου.

Επί αποτυχίας των ανωτέρων μεθόδων στον έλεγχο της αιμορραγίας τελικά ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο για την εκτομή του τμήματος του πεπτικού σωλήνα που αιμορραγεί.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 facebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmailby feather

Add a Comment

Facebook

Get the Facebook Likebox Slider Pro for WordPress