ΕΙΛΕΟΣ

Ο ειλεός περικλείει 4 μεγάλες κατηγορίες παθήσεων του πεπτικού σωλήνα που μπορεί να εμφανιστούν ως οξεία πάθηση ή ως αποτέλεσμα μιας βραδέως εξελισσόμενης χρόνιας νόσου.

I.            Αποφρακτικός ειλεός λεπτού εντέρου

II.            Μετεγχειρητικός ειλεός

III.            Αποφρακτικός ειλεός παχέως εντέρου

IV.            Παραλυτικός ειλεός

 

Ι. Αποφρακτικός ειλεός λεπτού εντέρου

Παρά την πρόοδο στην χειρουργική , ο αποφρακτικός ειλεός του λεπτού εντέρου παραμένει ένα συχνό πρόβλημα. Οι μετεγχειρητικές συμφύσεις ευθύνονται για το 75% των περιπτώσεων απόφραξης του εντέρου. Η δεύτερη σε συχνότητα αιτία είναι οι κήλες , και ακολουθεί τρίτη η απόφραξη από όγκο. Σπανιότερα αίτια αποτελούν ο εγκολεασμός ,το φυτοπίλλημα , η νόσος του Crohn ,η συστροφή και ο ειλεός εκ χολολίθου.

Το 50% των ασθενών με απόφραξη λεπτού εντέρου , που οφείλεται σε συμφύσεις , χρήζουν χειρουργικής επέμβασης. Ο κίνδυνος υποτροπής στην 10ετία είναι 30% σε όσους αντιμετωπίστηκαν χειρουργικέ και 50% σε όσους αντιμετωπίστηκαν συντηριτικά.

ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΊΜΗΣΗ

Ο σκοπός της αρχικής εκτίμησης είναι η αναγνώριση των παθοφυσιολογικών διαταραχών του ασθενούς ( απώλεια υγρών, μεταβολικών διαταραχών κ.α. ) και η διόρθωση αυτών , αλλά και ο καθορισμός του αιτίου και της κατάλληλης χρονικής στιγμής για χειρουργική επέμβαση.

Τα κλασσικά συμπτώματα συμπεριλαμβάνονται : ναυτία , εμετός , άλγος στην κοιλία , διάταση και αναστολή αποβολής αερίων.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις βοηθούν στην αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς (δείκτες φλεγμονής , αιματοκρίτης κ.α.)

Ο απεικονιστικός έλεγχος ξεκινάει με τις απλές ακτινογραφίες κοιλίας και θώρακα από τις οποίες διεξάγονται αρχικά συμπεράσματα. Για περαιτέρω διαγνωστική απεικόνιση , η υπολογιστική τομογραφία (CT) μπορεί να αξιολογήσει το βαθμό απόφραξης , αλλά και  να αναγνωρίσει , το σημείο μετάβασης από το διατεταμένο προστενωτικό έντερο στο φυσιολογικό μεταστενωτικό, μια μάζα , το στραγγαλισμό  ή μια κήλη με απόφραξη. Επίσης είναι χρήσιμη στην παρακολούθηση της εξέλιξης της συντηρητικής αγωγής.

Υδραερικά επίπεδα ειλεού λεπτού εντέρου

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η συντηρητική ή προεγχειρητική αντιμετώπιση αρχίζει με την υποστήριξη των αναγκών του οργανισμού σε υγρά και ηλεκτρολύτες.

Η αποσυμφόρηση του πεπτικού σωλήνα γίνετε με τον ρινογαστρικό καθετήρα (Levin).

Η χρήση αναλγητικών παραμένει αμφιλεγόμενη ενώ το έντονο άλγος αποτελεί σοβαρή ένδειξη για επείγον χειρουργείο.

Ορισμένες ομάδες ασθενών  μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά επιτυχώς. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν αυτοί με ατελή ειλεό. Άλλη μια ομάδα που οφελείται είναι οι ασθενείς με πρώιμο μετεγχειρητικό ειλεό. Ακόμα θα πρέπει να επιχειρείται συντηρητική αντιμετώπιση σε υποτροπιάζοντες ειλεούς και ιστορικό πολλαπλών επεμβάσεων. Τέλος σε ασθενείς με φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου στην συντηρητική αγωγή περιλαμβάνεται και η αγωγή για τη νόσο.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Το 50% των ασθενών με ειλεό λεπτού εντέρου θα χρειαστούν χειρουργείο. Το κοιλιακό άλγος , ο πυρετός , η λευκοκυττάρωση και η αυξημένη καρδιακή συχνότητα ή ο ασθενής  χωρίς ανταπόκριση εντός 12 ή 24 ωρών ορθής συντηρητικής αγωγής οδηγεί στο χειρουργείο.

Οι ασθενείς χωρίς ιστορικό χειρουργείων στην κοιλία θα πρέπει να διερευνούνται για περισφιγμένη κήλη , κακοήθεια ή νόσο Crohn.

Οι στόχοι της επέμβασης θα πρέπει να περιλαμβάνουν τη διόρθωση της απόφραξης και την κατάλληλη αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας.

Γενικότερα η λύση των συμφύσεων αποτελεί μια τεράστια πρόκληση της χειρουργικής ώστε να απελευθερωθεί το έντερο χωρίς να τραυματιστεί  αλλά ταυτόχρονα να αποφθεχθεί η δημιουργία νέων.

Η περισφιγμένες κήλες οδηγούν συχνά σε εκτομή τμήματος του λεπτού εντέρου αφού η επιβεβαίωση της βιωσιμότητας του εντέρου αποτελεί σοβαρή πρόκληση στα επείγοντα χειρουργεία του αποφρακτικού ειλεού.

Οι ενδοκοιλιακές κακοήθειες  με υποτροπή χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής όπου τα 2/3 των ασθενών θα χειρουργηθούν για συμφύσεις ή εξαιρέσιμη κακοήθεια , ενώ στο 1/3  υπάρχει πιθανώς διάχυτη καρκινωμάτωση.

 

ΙΙ. Μετεγχειρητικός ειλεός

Μεταλλικά ράμματα στην χειρουργική τομή

Αποτελεί μια αναμενόμενη διαταραχή της κινητικότητας του γαστρεντερικού , που εγκαθίσταται κατά την πορεία της επέμβασης και της γενικής αναισθησίας. Η γενική αναισθησία και η καταστολή αφ΄εαυτών προκαλούν εντερική παράλυση.

Η καταστολή των προωθητικών κινήσεων του πεπτικού είναι πρόσκαιρη και αυτοπεριοριζόμενη και συνήθως δεν ξεπερνά τις 72 έως 96 ώρες.

Από πρακτικής άποψης διακρίνονται δύο μορφές μετεγχειρητικής γαστρεντερολογικής δυσλειτουργίας :

1. Tου στομάχου και του λεπτού εντέρου που αποκαθίσταται σε 24 έως 48 ώρες.
2. Του παχέως εντέρου που μπορεί να χρειαστεί 2 έως 4 ημέρες.

Συμπτωματολογία  

Αρχικά εμφανίζονται η ανορεξία , η αδυναμία πρόληψης τροφής , το αίσθημα πληρότητας και οι ερυγές. Καθώς εξελίσσεται η κατάσταση , εγκαθίσταται η πλήρης εικόνα με  :

• Αναστολή αερίων και κοπράνων.
• Έντονος πόνος κυρίως κωλικοειδής.
• Έμετοι που στην αρχή είναι τροφώδεις, μετά χολώδεις (πράσινο χρώμα) και αργότερα κοπρανώδεις.
• Μετεωρισμός της κοιλιάς (διάταση-φούσκωμα της κοιλιάς) με έντονη τυμπανικότητα.

Φυσικά πρέπει να αποκλειστούν άλλα αίτια και επιπλοκές της επέμβασης όπως : διαφυγή από αναστόμωση , γωνίωση ή συμφύσεις του λεπτού , ενδοκοιλιακό απόστημα κ.α.

       Παθογένεια

Η παθογένεια παραμένει ασαφής και το κοινό σημείο είναι η κλινική εικόνα.

Η φυσιολογική κινητικότητα του εντέρου εξαρτάται από την ανατομική και λειτουργική ακεραιότητα των μυϊκών ινών αλλά και από τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ του αυτόνομου εντερικού και του κεντρικού νευρικού συστήματος .

Οι ισορροπίες αυτές διαταράσσονται με αποτέλεσμα τον ειλεό σε :

ü  Χειρουργείο ή τραύμα

ü  Οπισθοπεριτοναικό αιμάτωμα

ü  Ηλεκτρολυτικές διαταραχές

ü  Φάρμακα

ü  Περιτονίτιδα , πνευμονία ή ουρολοίμωξη

ü  Καρδιακή  ή αναπνευστική ανεπάρκεια

 

Θεραπεία 

Η άμεση αντιμετώπιση είναι η ρύθμιση των ηλεκτρολυτών και της οξεοβασικής ισορροπίας του οργανισμού. Η τοποθέτηση Levin                  ( ρινογαστρικού καθετήρα ) βοηθάει στην αποσυμφόρηση του πεπτικού σωλήνα. Η επανεκτίμηση της φαρμακευτικής αγωγής είναι σημαντική , με περιορισμό των οπιοειδών αναλγητικών . Σε  παραμονή του ειλεού για > 5 ημερών θα πρέπει να εξασφαλιστεί η θερμιδική κάλυψη. Στις περισσότερες περιπτώσεις την 5-7 μετεγχειρητική ημέρα ο ειλεός θα λυθεί.

 

 

    V.            Αποφρακτικός ειλεός παχέως εντέρου

Η απόφραξη του παχέος εντέρου  οφείλεται σε δυναμικά ( μηχανικά ) και αδυναμικά (παραλυτικά) αίτια.

Μηχανικά αίτια:

1. Καρκίνος
2. Συστροφή
3. Εκκολπωματίτιδα
4. Φλεγμονώδης νόσοι του εντέρου
5. Στένωση αναστόμωσης
6. Εγκολεασμός

Αδυναμικά αίτια :

1. Ψευδοαπόφραξη

2. Δυσκινησίες

Κλινική εικόνα

Στα αρχικά βήματα αξιολόγησης σημαντικό ρόλο έχει το ιστορικό αλλά και η κλινική εξέταση του ασθενούς. Η ηλικία ,τα συμπαραμαρτούντα νοσήματα , τα φάρμακα και τα συμπτώματα καθορίζουν την διαγνωστική προσπέλαση.

Στα συμπτώματα περιλαμβάνονται κοιλιακό άλγος , δυσκοιλιότητα , κοιλιακή διάταση , ναυτία και έμετοι. Η έναρξη μπορεί να είναι οξεία όπως π.χ. σε συστροφή του σιγμοειδούς , ή βραδεία , με αλλαγή των συνηθειών του εντέρου , όπως σε νεοπλασματική νόσο.

Διάγνωση

Ο απεικονιστικός έλεγχος έχει στόχο την διαφορική διάγνωση του μηχανικού από τον παραλυτικό ειλεό , τον εντοπισμό του σημείου απόφραξης και πιθανόν την αναγνώριση του αιτίου. Οι απλές ακτινογραφίες κοιλίας μπορεί να είναι διαγνωστικές ενώ οι υποκλυσμοί με υδατοδιαλυτό σκιαγραφικό μπορεί να έχουν και διαγνωστικό και θεραπευτικό ρόλο. Η CT συμπληρώνει την διαγνωστική προσπέλαση και δίνει αρκετές λεπτομέρειες για την κατάσταση της περιτοναϊκής κοιλότητας και των σπλάχνων.

Προεγχειρητική αντιμετώπιση

Η χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών ενδοφλεβίως και η τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα αποτελεί βασικό βήμα στην προεγχειρητική αναζωογόνηση του ασθενούς. Οι παρακλινικές εξετάσεις συμπληρώνουν την αρχική εκτίμηση του αιματοκρίτη , της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας , και του πηκτικού μηχανισμού. Μπορεί επίσης να γίνει η έναρξη αντιβιοτικής αγωγής και η ενημέρωση του ασθενούς για την πιθανότητα διενέργειας κολοστομίας.

Χειρουργική αντιμετώπιση

• Καρκίνος

Για την νεοπλασματική απόφραξη οι αποφάσεις σχετικά με την εκτομή  εξαρτώνται από το επείγον της κατάστασης , τους παράγοντες κινδύνου του ασθενούς και τα διεγχειρητικά ευρήματα. Σε γενικές γραμμές , το αποφραχθέν τμήμα θα πρέπει να εκτέμνεται με σεβασμό στις ογκολογικές αρχές. Η επέμβαση μπορεί να ολοκληρωθεί  ή   με αναστόμωση του υγιούς εντέρου  ή   με διενέργεια κολοστομίας .

• Συστροφή

Η πιο συχνή θέση συστροφής είναι στο σιγμοειδές. Μπορεί να αντιμετωπισθεί ενδοσκοπικά. Η αποτυχία της ενδοσκοπικής/ συντηρητικής αντιμετώπισης καθώς και η ύπαρξη εντερικής ισχαιμίας ή διάτρησης , αποτελούν ένδειξη χειρουργικής εκτομής ( σιγμοειδεκτομής ).

Η συστροφή του τυφλού είναι η δεύτερη συχνότερη θέση συστροφής. Η αντιμετώπιση είναι εξαρχής χειρουργική με εκτομή του δεξιού κόλου ή με καθήλωση του τυφλού στο κοιλιακό τοίχωμα.

• Εκκολπωμάτωση

Η εκκολπωματίτιδα είναι το 3^ο συχνότερο αίτιο απόφραξης του παχέος εντέρου. Αρχικά η αντιμετώπιση μπορεί να γίνει με συντηρητικά μέσα και στην πλειοψηφία τους οι ασθενείς να αναρρώσουν . Γενικότερα όμως μετά το 2^ο επεισόδιο εκκολπωματίτιδας οι ασθενείς είναι υποψήφιοι εκλεκτικής σιγμοειδεκτομής.

 

 VI.            Παραλυτικός ειλεός

Σημαίνει την λειτουργική αδυναμία της προώθησης του εντερικού περιεχομένου λόγω πολλαπλών παραγόντων οι οποίοι μπορούν να επηρεάσουν την συσπαστικότητα και την μυϊκή ισχύ του εντερικού σωλήνος.

Οι παράγοντες αυτοί είναι: μεταβολικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, ουριαμία κλπ), ανοσοκαταστολή, φάρμακα (ηρεμιστικά, αναλγητικά κλπ), παρατεταμένη ενδοκοιλιακή λοίμωξη (περιτονίτιδα, απόστημα, αιμάτωμα κλπ).

Η Θεραπεία του παραλυτικού ειλεού είναι συντηρητική με βασικό άξονα την αποκατάσταση και αντιμετώπιση της πάθησης ή κατάστασης που τον προκαλεί.

 

 by