Ινσουλίνωμα
- Το ινσουλίνωμα αποτελεί το συχνότερο λειτουργικό παγκρεατικό νευροενδοκρινικό όγκο (60% των λειτουργικών). Aφορά δε περισσότερο γυναίκες (σχέση γυναικών:ανδρών 2:1) και εμφανίζεται κυρίως στην 5η με 6η δεκαετία της ζωής. Πρόκειται συνήθως για μονήρη όζο, διαμέτρου <2 εκ, ο οποίος εμφανίζεται με την ίδια συχνότητα σε όλα τα ανατομικά τμήματα του παγκρέατος.
- Στο 90% των περιπτώσεων πρόκειται για καλοήθεις βλάβες, ενώ μόνο το 5-16% των ινσουλινωμάτων είναι κακοήθη. Οι κακοήθεις όγκοι είναι γενικά μεγαλύτεροι στο μέγεθος (>5 εκ). Οι μεταστάσεις είναι συνήθως στο ήπαρ (47%), στους περιοχικούς λεμφαδένες (30%) ή και στα δύο.
- Σε μικρό ποσοστό (<10%) τα ινσουλινώματα εμφανίζονται ως μια από τις εκδηλώσεις του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας ΜΕΝ I. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι συχνά πολυεστιακά.
Κλινική εικόνα
- Η υπερέκκριση ινσουλίνης ανεξάρτητα από τα επίπεδα της γλυκόζης του αίματος είναι υπεύθυνη για την κλινική εικόνα του ινσουλινώματος, η οποία χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση επεισοδίων υπογλυκαιμίας νηστείας. Ο πρώτος, που περιέγραψε κλινικά το σύνδρομο, ήταν ο Whipple, το δε όνομά του δόθηκε στη χαρακτηριστική τριάδα του ινσουλινώματος, η οποία περιλαμβάνει:
- επεισόδια υπογλυκαιμίας νηστείας
- επίπεδα γλυκόζης κάτω από 50 mg/dl, και
- υποχώρηση των συμπτωμάτων με τη χορήγηση γλυκόζης.
Τα συμπτώματα διακρίνονται σε:
- Αυτά που οφείλονται στη διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, και περιλαμβάνουν τρόμο, ευερεθιστότητα, ωχρότητα, κούραση, αδυναμία, εφιδρώσεις, ταχυκαρδία, πείνα, και
- σε αυτά που οφείλονται στην έλλειψη γλυκόζης από το κεντρικό νευρικό σύστημα, και περιλαμβάνουν απάθεια ή αγωνία, ανησυχία, σύγχυση, αλλαγή προσωπικότητας, ενθουσιασμό, αποπροσανατολισμό, θόλωση οράσεως, παραλήρημα, καταπληξία, σπασμούς και κώμα.
- Η διάγνωση του συνδρόμου γίνεται με την ανεύρεση υψηλών τιμών ινσουλίνης (>5 μU/ml) σε συνδυασμό με χαμηλές τιμές γλυκόζης.
- Στις περιπτώσεις που οι παραπάνω μετρήσεις δεν είναι ιδιαίτερα αποκαλυπτικές, αλλά υπάρχει έντονη η υποψία του συνδρόμου, η εξέταση εκλογής είναι η δοκιμασία νηστείας 72 ωρών. Κατ’ αυτήν ο ασθενής εισάγεται στο νοσοκομείο όπου παραμένει νήστις, ενώ γίνονται μετρήσεις της ινσουλίνης, του πεπτιδίου C (C-peptide) και της γλυκόζης του ορού κάθε 4-6 ώρες και υπολογίζεται ο λόγος της ινσουλίνης (σε μU/ml) προς αυτόν της γλυκόζης του ορού (σε mg/dl).
- Αφού λοιπόν τεθεί η διάγνωση του συνδρόμου, σειρά έχει η ανατομική εντόπιση της νεοπλασίας και η διερεύνηση της ύπαρξης ή όχι μεταστάσεων. Τα ινσουλινώματα είναι μικρά, μονήρη (μόνο το 10% είναι πολλαπλά και εκείνα συνδέονται ως επί το πλείστον με το σύνδρομο ΜΕΝ I), συνήθως καλοήθη (μόνο το 5-10% είναι κακοήθη), και επίσης συχνά ανευρίσκονται δύσκολα. Οι CT και MRI αναδεικνύουν το 50-60% των όγκων. Τα ινσουλινώματα σπάνια έχουν υποδοχείς σωματοστατίνης, γι’ αυτό το SRS δεν είναι ιδιαίτερα επιτυχές. Οι επεμβατικές τεχνικές μας οδηγούν στον εντοπισμό >90% των όγκων.
- Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει στο SASI test με τη χορήγηση ασβεστίου .Στη μελέτη του ΝΙΗ, USA, ευρέθηκε ακόμη ότι ένας χειρουργός μπορεί με τη χρήση του διεγχειρητικού υπερηχογραφήματος (IOUS) να ανιχνεύσει μόνο το 86% των όγκων. Γενικά, ο εντοπισμός του όγκου δεν είναι εφικτός σε ποσοστό που ξεπερνάει το 20%
(κατά ορισμένους ερευνητές το 50%). - Στην καθημερινή κλινική πράξη, προχωρούμε στις επεμβατικές εξετάσεις όταν οι κλασικές μέθοδοι δεν έχουν αναδείξει τον όγκο και σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε ερευνητική λαπαροτομία και με τη χρήση IOUS δεν ανευρέθει ο όγκος.
Θεραπεία
- Μόλις διαγνωσθεί το ινσουλίνωμα, μεγίστη προσοχή πρέπει να δοθεί στην πρόληψη βαριάς μορφής υπογλυκαιμίας. Το τυπικό φάρμακο αντιμετώπισης είναι η διαζοξίδη (diazoxide), το οποίο είναι χρήσιμο περίπου σε δύο από τους τρεις ασθενείς στην πρόληψη της υπογλυκαιμίας.
- Η ανταπόκριση των ινσουλινωμάτων στην οκτρεοτίδη και τα ανάλογά της είναι μικρότερη των άλλων παγκρεατικών νευροενδοκρινικών όγκων, πιθανώς λόγω του διαφορετικού status των υποδοχέων. Παρόλα αυτά σήμερα η οκτρεοτίδη [long-acting release (LAR)] χορηγείται σε δόση 30 mg ενδομυϊκά μία φορά το μήνα. Οι κύριες παρενέργειες της οκτρεοτίδης περιλαμβάνουν γαστρεντερικά συμπτώματα, όπως μετεωρισμό και κοιλιακό άλγος. Οι μακροπρόθεσμες παρενέργειες περιλαμβάνουν τη δυσσαπορόφηση, τη χολολιθίαση, και ίσως μια επιδείνωση της ανοχής στη γλυκόζη.
Χειρουργική θεραπεία
- Η κύρια θεραπεία του ινσουλινώματος είναι χειρουργική. Τις περισσότερες φορές η βλάβη είναι σχετικά μικρή (1,5 εκ), και σε ασφαλή απόσταση από τον παγκρεατικό πόρο. Σε αυτές τις περιπτώσεις η αφαίρεσή του πραγματοποιείται με απλή εκπυρήνιση
- Στις περιπτώσεις που ο όγκος είναι μεγάλος και η εκπυρήνιση δεν είναι εφικτή, πραγματοποιείται τμηματική παγκρεατεκτομή (Whipple ή περιφερική παγκρεατεκτομή ανάλογα με την εντόπιση του όγκου). Η επιτυχής χειρουργική θεραπεία ενός καλοήθους ινσουλινώματος συνδέεται με φυσιολογική διάρκεια ζωής.
- Σήμερα η εκπυρήνιση και η περιφερική παγκρεατεκτομή είναι επεμβάσεις που μπορούν να γίνουν και λαπαροσκοπικά .
Σωματοστατίνωμα
Είναι ένας πολύ σπάνιος νευροενδοκρινικός όγκος του παγκρέατος, που εκκρίνει σωματοστατίνη.
Τα περισσότερα είναι μονήρη, ενώ το 70% εντοπίζονται στο πάγκρεας και τα 2/3στην κεφαλή.
Κλινικά λόγω της αναστολής των παγκρεατικών και χολικών εκκρίσεων από τη σωματοστατίνη οι ασθενείς παρουσιάζουν χολολιθίαση λόγω χολικής στάσης, διαβήτη λόγω αναστολής της έκκρισης της ινσουλίνης και στεατόρροια λόγω αναστολής της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος.
Κοιλιακό άλγος όπως και ίκτερος εμφανίζονται στο 1/4 των ασθενών.
Η διάγνωση τίθεται με τα αυξημένα επίπεδα σωματοστατίνης με μέση ηλικία διάγνωσης τα 50 έτη . Η απεικονιστική διάγνωση γίνετε με CT ή MRI, ενώ το σπινθηρογράφημα με οκτεοτρίδη είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο.
Η ανεύρεσή τους καθυστερεί για χρόνια, οπότε στο 75% έχουν δώσει μεταστάσεις κατά την διάγνωση και το μέγεθός τους ξεπερνά τα 5 εκ. Η πλήρης χειρουργική αφαίρεση του όγκου, που μπορεί να συνοδεύεται από χολοκυστεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής.
Βίπωμα (VIPoma)
Πρόκειται για έναν νευροενδοκρινικό όγκο του παγκρέατος που πρωτοπεριγράφηκε από τους Werner και Morisson to 1958.
Σχετίζεται με την έκκριση του αγγειοδραστικού εντερικού πολυπεπτιδίου (VIP: Vasoactive Intestinal Polypeptide), το οποίο προκαλεί σοβαρή υδαρή διάρροια που μπορεί να οδηγήσει σε αφυδάτωση και σοβαρές
ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, αχλωρυδρία) Παγκρεατική χολέρα.
Οι ασθενείς εμφανίζουν αδυναμία , εξάψεις, ,απώλεια βάρους , ίκτερο και κοιλιακό άλγος.
Η διάγνωση γίνεται με τη μέτρηση των επιπέδων του VIP.
Ο εντοπισμός της θέσης του βιπώματος μπορεί να γίνει με αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία . Το σπινθηρογράφημα με οκτεοτρίδη είναι ευαίσθητη μέθοδος όπως και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα.
Τα βιπώματα είναι μονήρη , με διάμετρο > 3εκ. και το 75% εντοπίζονται στην ουρά του παγκρέατος . Στο 60%-80% δίνουν μεταστάσεις κατά τη διάγνωση .
Η ευρεία χειρουργική εκτομή μπορεί να ανακουφίσει τον ασθενή από τα συμπτώματα για κάποιο χρονικό διάστημα,
ενώ πολύ χρήσιμη για το σκοπό αυτό είναι η φαρμακευτική θεραπεία με ανάλογα σωματοστατίνης.
Γαστρίνωμα –Σύνδρομο ZOLLINGER-ELLISON
- Πρόκειται για έναν νευροενδοκρινή όγκο που παράγει γαστρίνη η οποία προκαλεί υπερέκκριση υδροχλωρικού οξέος στο στομάχι και οδηγεί στη δημιουργία ελκών στο πεπτικό σύστημα. Το γαστρίνωμα μπορεί να είναι μονήρες ή πολλαπλό με συχνότερη εντόπιση στο δωδεκαδάκτυλο. Το 20% των γαστρινωμάτων συνυπάρχει με το ΜΕΝ1 (σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 1) και μπορεί να συνδυάζεται με υπερπλασία παραθυρεοειδών αδένων ή/και με αδένωμα της υπόφυσης. Τα γαστρινώματα πρέπει να θεωρούνται κακοήθη , καθώς έχουν τη δυνατότητα μετάστασης.
- Κλινικώς εκδηλώνεται με γαστρικά έλκη και εκκριτικές διάρροιες. Η διάγνωση του γαστρινώματος μπορεί να γίνει με την μέτρηση της γαστρίνης, η οποία είναι στις περιπτώσεις αυτή ιδιαίτερα υψηλή (>1000 pg/ml) Το 80% των γαστρινωμάτων βρίσκεται στο περίφημο ανατομικό τρίγωνο του γαστρινώματος, του οποίου οι πλευρές καθορίζονται από τα εξής σημεία: της 1ης ,2ης και 3ης μοίρα του 12δάκτυλου και της κεφαλής του παγκρέατος. Το υπόλοιπο 10% όμως μπορεί να βρίσκεται οπουδήποτε, οπότε απεικονιστικές μέθοδοι για τον έλεγχο σχεδόν ολόκληρου του σώματος είναι απαραίτητες. Ο απεικονιστικός έλεγχος με αξονική τομογραφία , το σπινθηρογραφήμα με οκτρεοτίδη, το υπερηχογράφημα και η αγγειογραφία είναι χρήσιμα εργαλεία . Ο συνδυασμός αυτός μπορεί να εντοπίσει μέχρι και το 85% των γαστρινωμάτων.
- Η θεραπεία του γαστρινώματος είναι η χειρουργική αφαίρεση του όγκου.
- Για μικρούς όγκους αρκεί η εκπυρήνιση με λεμφαδενικό καθαρισμό της περιοχής.
- Ριζικότερες επεμβάσεις, όπως η Whipple (παγκρεατοδωδεκαδάκτυλο εκτομή) έχουν ένδειξη σε μεγάλους, πολλαπλούς όγκους ή πολλαπλούς λεμφαδένες.
- Η χειρουργική θεραπεία έχει 15ετή επιβίωση και προσφέρει την πιθανότητα πλήρους ίασης.
Γλυκαγόνωμα
- Είναι ένας εξαιρετικά σπάνιος, συνήθως κακοήθης, νευροενδοκρινικός όγκος του παγκρέατος και προκαλεί το σύνδρομο των 4 D (Diabetes, Dermatitis, Depression, Deep vein thrombosis), δηλαδή διαβήτη, δερματίτιδα, κατάθλιψη και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.
- Κλινικά το γλυκαγώνομα παρουσιάζεται με διαβήτη και μεταναστευτικό νεκρολυτικό ερύθημα δέρματος. Οι δερματικές βλάβες αφορούν συνήθως στο κάτω μέρος της κοιλίας, το περίνεο, την περιοχή του στόματος και τα πόδια. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τη μέτρηση επιπέδων σακχάρου αίματος, που είναι αυξημένα καθώς και των επιπέδων της γλυκαγόνης ορού. Εντοπίζονται συνηθέστερα στο σώμα και στην ουρά του παγκρέατος. Είναι μονήρεις όγκοι και εντοπίζονται με CT ή MRI και σπινθηρογράφημα οκτεοτρίδης. Κατά τη στιγμή της διάγνωσης είναι μεγάλοι σε μέγεθος όγκοι (συνήθως >5εκ.) και έχουν δώσει ήδη μεταστάσεις σε ποσοστό πάνω από 75%. Και εδώ η ευρεία χειρουργική εξαίρεση είναι η θεραπεία εκλογής.
Καρκινοειδής όγκοι πεπτικού
- Καρκινοειδείς όγκοι ή καρκινοειδή είναι όγκοι πού προέρχονται από ορμονοπαραγωγά κύτταρα του γαστρεντερικού συστήματος (οισοφάγο, στομάχι, λεπτό και παχύ έντερο, σκωληκοειδή απόφυση κλπ), του αναπνευστικού συστήματος (τραχεία, βρόγχοι, πνεύμονες), του ήπατος και των χοληφόρων, καθώς και των γεννητικών αδένων. Η πιο συχνή προέλευση των καρκινοειδών όγκων είναι η σκωληκοειδής απόφυση, το ορθό και ο τελικός ειλεός (το απώτερο τμήμα του λεπτού εντέρου). Τα καρκινοειδή κατατάσσονται στους νευροενδοκρινικούς όγκους. Παράγουν μια μεγάλη ποικιλία από ορμόνες που σε ένα ποσοστό περίπου 10% των πασχόντων, μπορούν να προκαλέσουν το καρκινοειδές σύνδρομο, ένα σύνδρομο που εκδηλώνεται κλινικά με εξάψεις, πυρετό, διάρροια, ναυτία και έμετο. Οι καρκινοειδείς όγκοι αναπτύσσονται βραδέως και είναι είτε καλοήθεις είτε κακοήθεις. Τα συμτώματα των καρκινοειδών εξαρτώνται από τις ουσίες που αυτά παράγουν. Εάν οι ουσίες αυτές δεν είναι δραστικές μπορεί οι όγκοι αυτοί να παραμένουν ασυμπτωματικοί και τελικά να διαγνωσθούν λόγω αιμορραγίας ή απόφραξης στο γαστρεντερικό σύστημα ή να ανακαλυφθούν ακόμα και τυχαία .
- Η θεραπεία των καρκινοειδών είναι πρωτίστως χειρουργική και εξαρτάται από την εντόπιση και το μέγεθος του όγκου, καθώς επίσης από την ύπαρξη ή όχι μεταστάσεων.
- Ακρογωνιαίος λίθος στη βιοχημική διάγνωση είναι η μέτρηση στα ούρα των μεταβολιτών της σεροτονίνης και στο αίμα των επιπέδων της χρωμογρανίνης Α. Η απεικονιστική μελέτη γίνεται με CT, PET ,αγγειογραφία και σπινθηρογράφημα οκτεοτρίδης.
- Προεγχειρητικά ο ασθενής προετοιμάζεται με οκτεοτρίδη , αντισταμινικά και υδροκορτιζόνη. Ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας είναι η αφαίρεση του όγκου και των μεσεντερικών, αλλά και λεμφαδενικών μεταστάσεων.
- Σε προχωρημένη νόσο έχει θέση η επιθετική παρασκευή και η κυτταρομείωση ακόμα και αν δεν είναι δυνατή η ολική αφαίρεση.
- Στις ηπατικές μεταστάσεις η ριζική εκτομή έχει καλά αποτελέσματα. Σε προχωρημένη νόσο στο ήπαρ υπάρχουν πολλές σύγχρονες τεχνικές ενδαγγειακής έγχυσης οκτεοτρίδης και χημειοθεραπευτικών, αλλά και η ενναλακτική της μεταμόσχευσης. Η οκτεοτρίδη , ιντερφερόνη και η στρεπτοζοκίνη συμβάλλουν σημαντικά στη θεραπεία. Η κυτταρομείωση ,η εκτεταμέμη λεμφαδενεκτομή και η οκτεοτρίδη διπλασιάζουν το προσδόκιμο επιβίωσης.
