Επιδημιολογία

• Το 10% των γυναικών στην ηλικία των 40 ετών έχουν χολολιθίαση.
• Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άνδρες.
• Υπάρχει γενετική προδιάθεση.

Παθογένεση – Προδιαθεσικοί παράγοντες

Οι χολόλιθοι διακρίνονται σε 3 κατηγορίες:

1.  Χοληστερινικοί λίθοι (20%). Σχετίζονται με υπερχοληστερολαιμία, κύηση, σακχαρώδη διαβήτη και λήψη αντισυλληπτικών δισκίων. Τα χολικά άλατα και τα φωσφολιπίδια (συστατικά της χολής) διατηρούν τη χοληστερόλη αδιάλυτη και ως εκ τούτου σχηματίζονται μονήρεις ή πολλαπλοί λίθοι.
2. Χολερυθρινικοί λίθοι (5%). Σχηματίζονται όταν υπάρχει περίσσεια χολοχρωστικών, π.χ. στην αιμολυτική αναιμία. Πρόκειται για πολλαπλούς, μικρούς, μαύρους, εύθραυστους λίθους.
3.  Μικτοί λίθοι (75%). Οφείλονται κυρίως στην καθίζηση της χοληστερόλης. Πρόκειται για πολλαπλούς, πολύεδρους λίθους.

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι οι εξής:

• Το θήλυ φύλο.
• Εκσεσημασμένη παραγωγή βλέννης από τη χοληδόχο κύστη.
• Λοίμωξη των χοληφόρων.
• Μεταβολικοί παράγοντες (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης)
• Χολόσταση.
• Δυσλειτουργία του ειλεού (γεγονός που εμποδίζει την απορρόφηση των
• χολικών αλάτων).
• Παχυσαρκία, υπερτριγλυκεριδαιμία.
• Φάρμακα (π.χ. αντισυλληπτικά δισκία).
• Χρόνια ηπατοπάθεια.

Επιπλοκές – Κλινική εικόνα χολολιθίασης

Η χολολιθίαση έχει τις εξής επιπτώσεις

• Ασυμπτωματική. Το 70% των ασθενών με χολολιθίαση δεν έχουν εμφανίσει συμπτώματα.
• Απόφραξη της χοληδόχου κύστης. Η ενσφήνωση ενός χολόλιθου στο θύλακο του Hartmann αποφράσσει τη χοληδόχο κύστη, η οποία απορροφά νερό από τη χολή, η χολή συμπυκνώνεται και προκαλείται χημική χολοκυστίτιδα. Η χολή είναι στείρα, εντούτοις ενίοτε περιέχει μικροοργανισμούς, που φτάνουν σ’αυτή από το ήπαρ. Περιστασιακά, όταν η χοληδόχος κύστη δεν περιέχει χολή, αλλά παραμένει αποφραγμένη από χολόλιθο, εκκρίνεται βλέννη, η οποία διατείνει τη χοληδόχο κύστη και έτσι σχηματίζεται βλεννοκήλη ή ύδρωπας.
• Χοληδοχολιθίαση. Μπορεί να είναι ασυμπτωματική. Όταν ο χολόλιθος ενσφηνώνεται παροδικά, ο κυστικός πόρος διατείνεται και προκαλείται κολικοειδές άλγος. Όταν αποφράσσεται ο χοληδόχος πόρος, προκαλείται ίκτερος. Όταν ο λίθος προωθείται στο δωδεκαδάκτυλο μέσω του σφιγκτήρα του Oddi, μπορεί να αποφραχθεί ο παγκρεατικός πόρος με αποτέλεσμα να εκδηλωθεί οξεία παγκρεατίτιδα.

Η κλινική εικόνα των ασθενών με συμπτωματική χολολιθίαση περιλαμβάνει τα εξής:

• Κολικός των χοληφόρων. Τυπικά το άλγος εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο ή το επιγάστριο και αντανακλά στην πλάτη. Συνοδεύεται με ναυτία και εμέτους.
• Οξεία χολοκυστίτιδα. Περιγράφεται λεπτομερώς στην αντίστοιχη ενότητα της ιστοσελίδας.
• Χρόνια χολοκυστίτιδα. Περιγράφεται λεπτομερώς στην αντίστοιχη ενότητα της ιστοσελίδας.
• Παγκρεατίτιδα.
• Αποφρακτικός ίκτερος.
• Οξεία χολαγγειίτιδα. Η τριάδα του Charcot (πόνος, πυρετός, ίκτερος) εμφανίζεται τυπικά, αλλά ο χειρουργός πρέπει να υποψιάζεται τη διάγνωση σε κάθε ασθενή με αποφρακτικό ίκτερο, που γίνεται σηπτικός. Η εξέλιξη είναι ταχεία και η αρχική θεραπεία είναι επείγουσα με αντιβιοτικά και ανάνηψη.
• Ειλεός εκ χολολίθου. Μια φλεγμαίνουσα χοληδόχος κύστη μπορεί να διατρηθεί και έτσι να δημιουργηθεί ένα χολοκυστεντερικό συρίγγιο, μέσω του οποίου ένας χολόλιθος περνά στο γαστρεντερικό σύστημα και ενσφηνώνεται συχνότερα στην ειλεοτυφλική βαλβίδα προκαλώντας ειλεό. Αποτελεί ένδειξη επείγουσας λαπαροτομίας.

Διερεύνηση της χολολιθίασης

Εργαστηριακός έλεγχος: ελέγχεται η ηπατική βιοχημεία.
Απεικονιστικός έλεγχος: το υπερηχογράφημα ήπατος-χοληφόρων και η MRCP και/ή η ERCP είναι βασικές απεικονιστικές μέθοδοι. Η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις αποφρακτικού ικτέρου όπου υπάρχει υποψία κακοήθειας.

Αντιμετώπιση χολολιθίασης

Συντηρητική αντιμετώπιση

• Συστήνεται σε όλους τους ασθενείς διατροφή με χαμηλά λιπαρά.
• Σε ένα 15-25% ασθενών με λειτουργική χοληδόχο κύστη και μικρούς, όχι αποτιτανωμένους λίθους, που δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για χειρουγική επέμβαση, χορηγούνται χολικά άλατα από του στόματος (π.χ. χηνοδεοξυχολικό οξύ) για τη διάλυση αυτών των λίθων. Η θεραπεία είναι παρατεταμένη, ενώ εμφανίζονται επεισόδια κολικού των χοληφόρων και η νόσος συνήθως υποτροπιάζει.

Χειρουργική αντιμετώπιση

• Σε περίπτωση ασυμπτωματικής χολολιθίασης, μόνο το 7% των ασθενών θα χρειαστεί επέμβαση εντός 5 ετών, οπότε δεν ενδείκνυται προφυλακτική χολοκυστεκτομή.
• Σε περίπτωση χοληδοχολιθίασης με ιστορικό ικτέρου με ή χωρίς διάταση των χοληφόρων προηγείται MRCP ή ERCP. Αν υπάρχει λίθος στο χοληδόχο πόρο, συνηθέστερα αφαιρείται με ERCP και ακολουθεί λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Η ανοικτή χολοκυστεκτομή με διερεύνηση του χοληδόχου πόρου αποτελεί λιγότερο συχνή επιλογή χάρη στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές.
• Σε περίπτωση οξείας χολοκυστίδας διενεργείται χολοκυστεκτομή είτε κατά την έναρξη των συμπτωμάτων είτε 6 εβδομάδες μετά την ίαση της φλεγμονής.
• Σε περίπτωση χρόνιας χολοκυστίδας διενεργείται χολοκυστεκτομή.
• Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η χολοκυστεκτομή πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά.

Στο 95% των περιπτώσεων η φλεγμονή της χοληδόχου κύστης οφείλεται σε χημική ή βακτηριακή χολοκυστίτιδα και είναι αποτέλεσμα της απόφραξης του κυστικού πόρου από χολολίθους. Διακρίνεται σε οξεία και χρόνια χολοκυστίτιδα.

Κλινική εικόνα της οξείας χολοκυστίτιδας

Τα τυπικά κλινικά χαρακτηριστικά της οξείας χολοκυστίτιδας είναι τα εξής:

• Ιστορικό δυσπεψίας, δυσανεξία στην κατανάλωση λιπαρών ουσιών, επεισόδια

• Άλγος στο δεξιό υποχόνδριο, που επιδεινώνεται και εγκαθίσταται μετά μία ή

• Πυρετός, ρίγος, λευκοκυττάρωση. Κατά την κλινική εξέταση υπάρχει αναπηδώσα ευαισθησία και μυϊκή σύσπαση στο δεξιό υποχόνδριο. Το σημείο Murphy δεν υπάρχει πάντα, χωρίς αυτό να αποκλείει την πιθανότητα χολοκυστίτιδας. Ενίοτε εντοπίζεται ψηλαφητή μάζα στην περίπτωση διατεταμένης χοληδόχου κύστης.

Επιπλοκές της οξείας χολοκυστίτιδας

Εμπύημα της χοληδόχου κύστης. Πρόκειται για βαριά μορφή οξείας χολοκυστίτιδας, που εμφανίζεται κυρίως στους ηλικιωμένους. Η χοληδόχος κύστη περιέχει πύον, είναι διατεταμένη και μπορεί να ψηλαφάται ως μια επώδυνη μάζα στο δεξιό υποχόνδριο. Οι ασθενείς είναι σηπτικοί. Υπάρχει κίνδυνος διάτρησης και χρήζει επείγουσας χειρουργικής επέμβασης.
Εμφυσηματώδης χολοκυστίτιδα. Πρόκειται επίσης για βαριά μορφή οξείας χολοκυστίτιδας κυρίως σε ηλικιωμένους ή ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Η χοληδόχος κύστη είναι γαγγραινώδης και η λοίμωξη οφείλεται στο Clostridium perfringens. Οι ασθενείς χρήζουν επείγουσας χειρουργικής επέμβασης.
Διάτρηση της χοληδόχου κύστης, που οδηγεί σε περιτονίτιδα.
Αποφρακτικός ίκτερος.Στο 5% των περιπτώσεων εμφανίζεται αλιθιασική οξεία χολοκυστίτιδα: ο χολόλιθος, που αρχικά προκάλεσε απόφραξη, προχώρησε, στον τυφοειδή πυρετό και σε βαρέως πάσχοντες.

Χρόνια χολοκυστίτιδα

Σχεδόν πάντα οφείλεται σε χολολιθίαση. Η χοληδόχος κύστη φλεγμαίνει επανειλλημένως με αποτέλεσμα να αναπτύσσεται ίνωση και πάχυνση του τοιχώματός της. Οι ασθενείς πάσχουν από παρατεταμένα δυσπεπτικά ενοχλήματα, που διακόπτονται από επεισόδια χολοκυστίτιδας.

Διαγνωστική προσέγγιση

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων το υπερηχογράφημα ήπατος-χοληφόρων επιβεβαιώνει τη διάγνωση και αποτελεί την εξέταση εκλογής. Χαρακτηριστικά ευρήματα είναι η παρουσία χολόλιθων, το πεπαχυμένο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης και η παρουσία περιχολοκυστικού υγρού, ενώ ταυτόχρονα ελέγχονται τα χοληφόρα. Στον εργαστηριακό έλεγχο παρατηρείται λευκοκυττάρωση, υπερχολερυθριναιμία, αυξημένες τιμές αλκαλικής φωσφατάσης και γ-GT, καθώς και αυξημένη CRP.

Αντιμετώπιση

Τόσο η χρόνια όσο και η οξεία χολοκυστίτιδα αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή κερδίζει έδαφος σε σχέση με την ανοικτή χολοκυστεκτομή, γιατί ενώ δεν έχει σημαντικές διαφορές ως προς τη θνησιμότητα και τις επιπλοκές, πλεονεκτεί ως προς την ανάρρωση και τη διάρκεια νοσηλείας.
Στην οξεία χολοκυστίτιδα, ο ασθενής πρέπει να εισαχθεί στο νοσοκομείο, όπου του χορηγούνται ενδοφλέβια αντιβιοτικά, υγρά και οπιοειδή αναλγητικά. Η χολοκυστεκτομή διενεργείται είτε άμεσα με την εμφάνιση των συμπτωμάτων και την εισαγωγή του ασθενούς είτε 6 εβδομάδες αφότου παρέλθει η φλεγμονή.

Η σκωληκοειδής απόφυση αποτελεί ένα κυλινδρικό, τυφλό όργανο, που βρίσκεται περίπου 2 εκ κάτω από την ειλεοτυφλική βαλβίδα, στο σημείο όπου συγκλίνουν οι κολικές ταινίες του τυφλού. Αρδεύεται από τη σκωληκοειδική αρτηρία. Είναι λεμφοκυτογόνο όργανο. Έχει ποικίλες θέσεις: οπισθοτυφλική (62%), πυελική (34%), παρακολική ή παρατυφλική (2,5%).

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι η συχνότερη αιτία οξείας χειρουργικής κοιλίας. Η διάγνωσή της είναι κυρίως κλινική.

Αιτιολογία

Τα ακριβή αίτια είναι ασαφή. Η φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης ξεκινά από την απόφραξη του αυλού της από κοπρόλιθους, υπερπλασία του λεμφικού ιστού, όγκους, συγγενείς ταινιοειδείς συμφύσεις ή στενώσεις. Η απόφραξη οδηγεί σε φλεγμονή του τοιχώματος της σκωληκοειδούς απόφυσης και διαπύηση. Το οίδημα μειώνει την αιματική παροχή με αποτέλεσμα την ισχαιμία του τοιχώματος. Μικροοργανισμοί περνούν από τον αυλό στο ίσχαιμο τοίχωμα επιτείνοντας τη νέκρωσή του και οδηγώντας σε διάτρηση.

Κλινική εικόνα

Ο ασθενής αναφέρει ανορεξία και κοιλιακό άλγος, που αρχικά εντοπίζεται περιομφαλικά, ενώ σε ένα 24ωρο περίπου εγκαθίσταται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου και τις κινήσεις. Επίσης μπορεί να έχει ναυτία με εμέτους και πυρετό. Η φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής απόφυση και η περιχαρακωμένη διάτρηση εκδηλώνονται ως άλγος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, ενώ η διάτρησή της μπορεί να οδηγήσει σε περιτονίτιδα με διάχυτο κοιλιακό άλγος και σανιδοειδή κοιλία.

Επιπλοκές

• Γενικευμένη περιτονίτιδα
• Αποστήματα: περιτυφλικό, του δουγλάσιου χώρου
• Ειλεός
• Εμβολή
• Σήψη

Διάγνωση

Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική. Κατά την κλινική εξέταση ο χειρουργός διαπιστώνει αναπηδώσα ευαισθησία στο δεξιό λαγόνιο βόθρο και μυική σύσπαση (guarding). Υπάρχουν τα σημεία McBurney και Rovsing (η απουσία τους δεν αποκλείει τη σκωληκοειδίτιδα). Ο ασθενής συνήθως έχει αυξημένη θερμοκρασία και ταχυκαρδία.
Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώνεται λευκοκυττάρωση και αυξημένη CRP. Η τελευταία είναι σημαντικός δείκτης φλεγμονής, καθώς είναι αυξημένη σε ποσοστό μεγαλύτερο του 95% σε ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα.
Από τον απεικονιστικό έλεγχο το υπερηχογράφημα ενίοτε αποκαλύπτει μια αποφραγμένη, διογκωμένη σκωληκοειδή απόφυση. Η ακτινογραφία κοιλίας και η αξονική τομογραφία κοιλίας μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη διαγνωστική προσπέλαση, αλλά συνήθως χρησιμοποιούνται για να αποκλείσουν άλλες παθολογικές καταστάσεις.

Αντιμετώπιση

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα αντιμετωπίζεται χειρουργικά. Οι ασθενείς υποβάλλονται σε σκωληκοειδεκτομή υπό γενική αναισθησία. Προεγχειρητικά χορηγούνται υγρά, αντιβιοτικά και αναλγητικά για την αντιμετώπιση του πόνου. Η λαπαροσκοπική τεχνική κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος ως προς την ανοικτή σκωληκοειδεκτομή. Ο χειρουργός έχει τη δυνατότητα να ελέγξει ολόκληρη την περιτοναϊκή κοιλότητα. Ο ασθενής έχει ταχύτερη ανάρρωση, ταχύτερη κινητοποίηση, μικρότερη πιθανότητα μετεγχειρητικής κήλης, μειωμένο μετεγχειρητικό πόνο, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.

 by