ΚΗΛΕΣ
Οποιαδήποτε πρόπτωση ενδοκοιλιακού σπλάχνου μέσα από ένα χάσμα (τρύπα) ορίζεται ως κήλη. Μπορεί να οφείλονται σε συγγενή αίτια ( υπάρχουν κατά την γέννηση ) ή σε επίκτητα αίτια που έχουν σχέση με την ανατομία των κοιλιακών τοιχωμάτων και την επιβάρυνσή τους από τις σωματικές δραστηριότητες. Τέλος οι μετεγχειρητικές κήλες είναι απότοκες χειρουργικής επέμβασης.
ΚΗΛΕΣ ΒΟΥΒΩΝΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ
Η χειρουργική αποκατάσταση βουβωνοκήλης είναι μια από τις συχνότερα διενεργούμενες επεμβάσεις γενικής χειρουργικής.
Οι κήλες της βουβωνικής χώρας περιλαμβάνουν τις :
- λοξές και ευθείες βουβωνοκήλες
- μηροκήλες
- και κήλες του θυροειδούς τρήματος (σπανιότερες)
Μια περαιτέρω κατάταξη των κηλών είναι :
συγγενείς ή επίκτητες
ετερόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες
πρωτοεμφανιζόμενες ή υποτροπιάζουσες.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στο ιστορικό και την κλινική εξέταση του χειρουργού. Συνήθως εμφανίζονται με μια διόγκωση της βουβωνικής χώρας , η οποία σχετίζεται με συγκεκριμένες δραστηριότητες και μεγαλώνει όταν αυξάνει η ενδοκοιλιακή πίεση:
Α. βήχα
Β. φτάρνισμα
Γ. άρση βάρους
Δ. απότομο φρενάρισμα στην οδήγηση
Ε. εκτέλεση αλμάτων κ.α.
Η διόγκωση μπορεί να είναι σταθερή ή να αυξομειώνεται , ενώ το μέγεθος και οι ενοχλήσεις συνήθως αυξάνονται τις απογευματινές παρά τις πρωινές ώρες , εξ αιτίας του γεγονότος ότι ο ασθενής κατά τη διάρκεια της νύχτας παραμένει σε ύπτια θέση.
Η κλινική εξέταση γίνετε σε όρθια και ύπτια θέση και η παθολογική διόγκωση γίνετε εμφανής όταν καλείται ο ασθενείς να βήξει.
Η χειρουργική εκτίμηση στη διάγνωση διευκρινίζει :
1. ψηλαφητή ή ορατή επισκοπικά κήλη
2. ανατασσόμενη ή μη ανατασσόμενη
3. ύπαρξη ετερόπλευρης κήλης
4. προηγηθείσα χειρουργική αντιμετώπιση
5. εκτίμηση των όρχεων
6. ύπαρξη υδροκήλης.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ
Οι ενδείξεις για την αποκατάσταση των κηλών έχουν εξελιχθεί με τέτοιο τρόπο , ώστε να επιβάλλεται λεπτομερής ενημερωτική συζήτηση μεταξύ χειρουργού και ασθενούς , με στόχο τα ακόλουθα ερωτήματα :
1.είναι η κήλη συμπτωματική;
2.είναι ανατασσόμενη;
3.από πότε χρονολογείται;
Αφού απαντηθούν τα ερωτήματα οι ενδείξεις είναι:
- ύφεση της συμπτωματολογίας
- αποτροπή περαιτέρω εξασθένισης των κοιλιακών τοιχωμάτων
- αποτροπή επιπλοκών όπως την περίσφιξη και τον στραγγαλισμό.
ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Σε ασθενείς με ελάχιστα συμπτώματα η απλή παρακολούθηση είναι μια αποδεκτή λύση. Παρόλα αυτά στο 25% αυτών των ασθενών τα συμπτώματα θα επιδεινωθούν στην επόμενη 2-ετια. Ο χρόνος της χειρουργικής αποκατάστασης στην επιλογή παρέχει την πολυτέλεια ώστε οι συνθήκες να είναι ιδανικές τόσο για τον ασθενή όσο και τον χειρουργό.
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Για την εκλεκτική αποκατάσταση οι αντενδείξεις είναι ελάχιστες και περιλαμβάνουν:
- την εγκυμοσύνη
- τις ενεργές λοιμώξεις.
Λόγο της πληθώρας των χειρουργικών τεχνικών αλλά και των τύπων της αναισθησίας σπανίως η δυσανεξία στην αναισθησία αποτελεί αντένδειξη.
ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ
Οι τεχνικές ταξινομούνται ως εξής:
Α. Ανοιχτές με την τεχνική χωρίς τάση και χρήση πλεγμάτων (tension – free)
Β. Λαπαροσκοπικές με χρήση πλεγμάτων ( ενδοπεριτοναικές ή έξωπεριτοναικές )
Η επιλογή βασίζεται σε τρείς παράγοντες:
1. την προτίμηση του ασθενούς
2. την πείρα του χειρουργού
3. και την ανοχή του ασθενούς στην αναισθησία
Τα βασικά ερωτήματα και ανησυχία του ασθενούς είναι:
το μέγεθος της τομής
η ένταση του μετεγχειρητικού πόνου
ο χρόνος ανάρρωσης
και αν υπάρχει πιθανότητα υποτροπής
Τα αποτελέσματα στην σύγκριση –
Ανοιχτές με την τεχνική χωρίς τάση και χρήση πλεγμάτων και Λαπαροσκοπικές με χρήση πλεγμάτων –
διαπιστώνουν μικρές διαφορές. Οι λαπαροσκοπικές τεχνικές έχουν καλύτερα αποτελέσματα στον μετεγχειρητικό πόνο ενώ για υποτροπές ή αμφοτερόπλευρες αποτελούν μέθοδο εκλογής . Οι ανοιχτές τεχνικές από την άλλη μπορούν να εκμεταλλευτούν την πληθώρα των αναισθητικών τεχνικών και ιδίως σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν γενική αναισθησία αλλά επίσης εφαρμόζονται σε ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί ή έχουν ακτινοβοληθεί στην κοιλία.
Τέλος οι σύγχρονες τεχνικές εξασφαλίζουν ταχεία ανάρρωση , μειωμένο μετεγχειρητικό άλγος στην περιοχή , χαμηλά ποσοστά λοιμώξεων και μειωμένα ποσοστά υποτροπών.
ΟΜΦΑΛΟΚΗΛΕΣ
Οι συγγενείς ομφαλοκήλες αποτελούν τη συχνότερη ανωμαλία του κοιλιακού τοιχώματος στα παιδία , και η χειρουργική τους αποκατάσταση καθυστερεί μέχρι την ηλικία των 2 έως 4 ετών.
Το 10% των ομφαλοκηλών που εμμένουν και ανευρίσκονται στους ενήλικες , θεωρούνται συγγενείς και είναι συχνότερες στις γυναίκες σε αναλογία 3: 1.
Οι επίκτητες ομφαλοκήλες συμβαίνουν σε πολύτοκες γυναίκες εξαιτίας των ισχυρών δυνάμεων που ασκούνται κατά των τοκετό και ή σε άτομα με χρονίως αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση ,όπως σε :
παχυσαρκία ,
δυσκοιλιότητα ,
χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) ,
υπερτροφία προστάτη και ασκίτη.
Το μέγεθος τους ποικίλει , και μια μεγάλη ομφαλοκήλη με μικρό χάσμα (αυχένα) έχει μεγάλες πιθανότητες περίσφιγξης.
Κλινικά συνήθως εμφανίζονται με εικόνα περίσφιγξης επιπλόου ή εντέρου.
Ενδείξεις χειρουργικής αποκατάστασης αποτελούν η παρουσία συμπτωμάτων όπως:
Άλγος
Σημεία ειλεού
Δυσανάλογο μέγεθος της κήλης συγκριτικά με το στόμιο
Αλλαγή του χρώματος του υπερκείμενου δέρματος.
Η εκλεκτική αποκατάσταση της ομφαλοκήλης ( φάση ηρεμίας ) έχει καλύτερα αποτελέσματα συγκριτικά με την επείγουσα αποκατάσταση η οποία επίσης οδηγεί σε υψηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα.
Τεχνική
Οι περισσότερες ομφαλοκήλες αποκαθίστανται εκλεκτικά , αφού είναι σχετικά μικρές και δεν υπάρχουν μεγάλα χάσματα ενώ οι πληθώρα των τεχνικών αναισθησίας ( τοπική , περιοχική , block νεύρων κ.α.) λύνει ακόμα και τα προβλήματα ασθενών που δεν ενδείκνυται η γενική αναισθησία.
Η πλαστική αποκατάσταση στις μικρές ομφαλοκήλες μπορεί να γίνει μόνο με ράμματα ενώ στις μεγαλύτερες μπορούν να χρησιμοποιηθούν τεχνικές με πλέγματα χωρίς τάση (tension – free). H λαπαροσκοπική αποκατάσταση αποτελεί μέθοδο εκλογής σε επιλεγμένους ασθενείς ( ασθενείς που μπορούν να λάβουν γενική αναισθησία , χωρίς προηγούμενες επεμβάσεις στην κοιλία κ.α. )
ΕΠΙΓΑΣΤΡΙΚΕΣ ΚΗΛΕΣ
Εντοπίζονται στη μέση γραμμή , από την ξιφοειδή απόφυση μέχρι τον ομφαλό , κατά μήκος της λευκής γραμμής , η οποία σχηματίζεται από το χιασμό των απονευρωτικών ινών της αριστερής και της δεξιάς θήκης του ορθού κοιλιακού μυός. Η κήλη εμφανίζεται στα σημεία λέπτυνσης των ινών αυτών.
Εμφανίζονται στο γενικό πληθυσμό από 1% έως 5% , είναι συχνότερες στους άνδρες (αναλογία 3:1) , ενώ στο 20% είναι πολλαπλές.
Η αιτιολογία των επιγαστρικών κηλών είναι μερικώς συγγενής , εξαιτίας των υποκείμενων ανατομικών διαφορών του χιασμού στη μέση γραμμή , και μερικώς επίκτητη λόγω αυξημένης τάσης στην λευκή γραμμή απόρροια των σωματικών δραστηριοτήτων ( άρση βαρών , δυσκοιλιότητα , χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) , παχυσαρκία κ.α.).
Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται σε όλους τους συμπτωματικούς ασθενείς καθώς δια του χάσματος της κήλης μπορεί να προσπίπτει προπεριτοναικό λίπος , επίπλουν ή έντερο. Η εκλεκτική αποκατάσταση επιβάλλεται σύντομα μετά την διάγνωση για την αποφυγή του κινδύνου περίσφιξης.
Η επείγουσα αποκατάσταση σε περίσφιξη οδηγεί σε υψηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα και έχει φτωχότερα αποτελέσματα στις υποτροπές.
Η παραμελημένη επιγαστρική κήλη έχει την τάση να μεγαλώνει και να κάνει δυσκολότερες τις συνθήκες της αποκατάστασης.(μεγαλύτερες τομές , περισσότεροι χειρισμοί στους ιστούς , μεγαλύτερα πλέγματα κ.α.)
ΤΕΧΝΙΚΗ
Οι τεχνικές αποκατάστασης εξαρτώνται από το μέγεθος του χάσματος.
Χάσματα <2 cm μπορούν να αποκατασταθούν με ράμματα
Χάσματα >2-3 cm απαιτείται ενίσχυση της αποκατάστασης με πλέγμα.
Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση των επιγαστρικών κηλών σε επιλεγμένους ασθενείς αποτελεί μέθοδο εκλογής. Σε παχύσαρκους ή σε επιγαστρικές κήλες με μεγάλο χάσμα η τοποθέτηση ενδοπεριτοναικού πλέγματος έχει πολύ καλά αποτελέσματα.
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΚΗΛΕΣ
O όρος μετεγχειρητική κήλη συμπεριλαμβάνει οποιοδήποτε έλλειμμα του κοιλιακού τοιχώματος σε θέση προηγηθείσας χειρουργικής τομής , σε θέση τοποθέτησης trocar λαπαροσκοπικής επέμβασης ή σε θέση παροχέτευσης , όπου υπάρχει χάσμα στο τοίχωμα. Η επίπτωση μετεγχειρητικής κήλης είναι 2% στις καθαρές και 20% στις μολυσμένες επεμβάσεις. Το 50% καθίστανται εμφανείς εντός 6-μηνου από την επέμβαση και σχεδόν όλες εντός 2-ετίας.
Επιβαρυντικοί παράγοντες για την δημιουργία τους είναι:
- Παχυσαρκία
- Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ)
- Λοίμωξη τραύματος
- Υπερτροφία προστάτη
- Χρόνια δυσκοιλιότητα
- Εγκυμοσύνη
- Ασκίτης
Και εν γένει οποιοδήποτε αίτιο αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης.
Στη δημιουργία μετεγχειρητικών κηλών συμβάλουν επίσης αίτια που σχετίζονται με φτωχή επούλωση του τραύματος όπως :
- Κάπνισμα
- Αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης
- Χρήση κορτιζόνης
- Ακτινοβολία
- Ανοσοκαταστολή
- Γενετικοί παράγοντες (π.χ. σύνδρομο Marfan)
Το μέγεθος τους μπορεί να είναι από πολύ μικρές μέχρι και τεράστιες , εμπλέκοντας ολόκληρο το κοιλιακό τοίχωμα. Η αντιμετώπιση των μεγάλων μετεγχειρητικών κηλών αποτελεί σοβαρή πρόκληση , με τις υποτροπές να φτάνουν στα υψηλά ποσοστά 20% έως 45% . Όσο διευρύνεται το χάσμα τόσο αυξάνονται τα ποσοστά υποτροπής. ΄Ετσι σε χάσματα >4εκ. οι υποτροπές είναι τριπλάσιες. Η ανακατασκευή του κοιλιακού τοιχώματος απαιτεί από τον χειρουργό κατανόηση της πολυπλοκότητας και της ευελιξίας του.
ΤΕΧΝΙΚΗ
Η εφαρμογή τεχνικής χωρίς τάση ( tension-free) και η χρήση πλέγματος αποτελεί τον χρυσό κανόνα στην επιτυχή αποκατάσταση της κήλης και τη μείωση του ποσοστού υποτροπής , για οποιοδήποτε μέγεθος . Σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να εφαρμοστεί και η λαπαροσκοπική αποκατάσταση.
