ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ ΠΟΥ ΧΡΗΖΟΥΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

2

Ως  θυρεοειδικός όζος περιγράφεται κάθε διακριτή βλάβη μέσα στο παρέγχυμα του θυρεοειδούς αδένα . Ο  επιπολασμός των ψηλαφητών θυρεοειδικών όζων κυμαίνεται μεταξύ 4% και 7%.
Είναι τέσσερις φορές πιο συχνοί στις γυναίκες απ΄ότι στους άνδρες , ενώ η συχνότητά τους αυξάνεται με την ηλικία , την έκθεση σε ακτινοβολία και την μειωμένη πρόσληψη ιωδίου.
Στην πλειοψηφία τους οι θυρεοειδικοί όζοι είναι καλοήθεις. Επί του συνόλου των όζων , ένα ποσοστό 80% αντιστοιχεί σε κολλοειδείς όζους , κύστεις ή θυρεοειδίτιδα, ενώ στο 10%-15% διαπιστώνονται καλόηθες θυλακιώδες αδένωμα και αδένωμα εκ κυττάρων Hurthle . Τελικά , μόνο το 5%  των όζων υποκρύπτουν κακοήθεια.
Η πρόκληση έγκειται στη διάκριση μεταξύ ασθενών με κακοήθεια , οι οποίοι χρήζουν χειρουργικής θεραπείας , και ασθενών με καλοήθη νόσο , που απλώς χρήζουν παρακολούθησης. Η διαγνωστική προσπέλαση για την εκτίμηση του ασθενούς με όζο θυρεοειδούς περιλαμβάνει την κλινική εκτίμηση ,την βιοψία δια λεπτής βελόνης (FΝΑΒ) , των έλεγχο των επιπέδων  θυρεοτροπίνης (TSH) καθώς επίσης τη χρήση υπερήχου και σπινθηρογραφήματος με ραδιενεργό ιώδιο.
Κλινική εκτίμηση
      Όζοι μεγαλύτεροι του 1 cm θεωρούνται κλινικά σημαντικοί και χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης. Με τον όλο και συχνότερο απεικονιστικό έλεγχο του τραχήλου , αναγνωρίζονται όλο και περισσότεροι όζοι <1 cm . Για τον έλεγχο αυτών τον όζων η προσέγγιση εξατομικεύεται . Ασθενείς με ατομικό ιστορικό λοβεκτομής για καρκίνο του θυρεοειδούς , οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του θυρεοειδούς , ιστορικό ακτινοβόλησης της κεφαλής ή του τραχήλου , ή με ύποπτο υπερηχογραφικά όζο , θα πρέπει να υποβάλλονται σε ενδελεχή έλεγχο ανεξαρτήτως του μεγέθους  του όζου.
Ιστορικό
      Τα ιδιαίτερα στοιχεία, που εγείρουν υποψία κακοήθειας, περιλαμβάνουν την ηλικία <20 ή >60 ετών , εφόσον πρόκειται για άνδρες και το ιστορικό ακτινοβόλησης κεφαλής και τραχήλου ή της ολικής ακτινοβόλησης σώματος σε μεταμόσχευση μυελού των οστών.
      Ο κίνδυνος κακοήθειας είναι δύο φορές μεγαλύτερος σε άτομα κάτω των 20 ετών.
      Αυξημένη πιθανότητα κακοήθειας ενός όζου υπάρχει σε ιστορικό οικογενούς  μυελοειδούς καρκίνου(MTC) και οικογενούς θηλώδους καρκινώματος του θυρεοειδούς(PTC) , σε πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία (MEN ΙΙ) , στο σύνδρομο Gardner  και στη νόσο Cowden.
Φυσική εξέταση
      Οι ασθενείς θα πρέπει να ερωτηθούν για εγκατάσταση βράχου φωνής , δυσφαγία ή δύσπνοια , καθώς και για προοδευτική αύξηση του μεγέθους του όζου. Ακόμα η κυνάγχη μπορεί να είναι αποτέλεσμα αιμορραγίας εντός του όζου ή εκδήλωση θυρεοειδίτιδας , ενώ τα συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού  και του υποθυρεοειδισμού σχετίζονται συνήθως με καλοήθη νόσο. Η πλειοψηφία των ασθενών με καρκίνο του θυρεοειδούς είναι ασυμπτωματικοί και ευθυρεοειδικοί. Με την ψηλάφηση ανιχνεύονται μόλις το 40% των όζων μεγέθους >1,5 cm. Εντούτοις η ανεύρεση ενός συμπαγούς ή σκληρού όζου , η καθήλωσή του σε γειτονικούς ιστούς ή η ύπαρξη ομόπλευρης τραχηλικής λεμφαδενοπάθειας,  καθώς και η παράλυση μίας φωνητικής χορδής συνιστούν στοιχεία ύποπτα  για κακοήθεια. Η ευαισθησία κατά την ψηλάφηση του τραχήλου αποτελεί συνήθως εκδήλωση θυρεοειδίτιδας.
Υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας
       Η χρήση του υπερήχου συμπληρώνει την φυσική εξέταση στον έλεγχο και την αξιολόγηση των όζων.Το υπερηχογράφημα είναι χρήσιμο στην εκτίμηση ασθενών με όζους δυσχερείς στην ψηλάφηση λόγω του μεγέθους τους , της θέσης τους ή των ανατομικών χαρακτηριστικών του τραχήλου  ,  ενώ και αυξάνει την διαγνωστική ακρίβεια της FNAB.
       Προεγχειρητικά ανιχνεύει διηθημένους τραχηλικούς λεμφαδένες ή μεταστάσεις στα μαλακά μόρια στο 40% των περιπτώσεων, που δεν ανιχνεύονται από την κλινική εξέταση.
        Η  ανίχνευση μεταστατικής  νόσου προεγχειρητικά  αλλάζει τη χειρουργική προσέγγιση  με σκοπό την πλήρη αφαίρεση της νόσου και την ελαχιστοποίηση της  τοπικής και περιοχικής υποτροπής. 
Συγκεκριμένα υπερηχογραφικά ευρήματα που σχετίζονται με κακοήθεια :
                          μη διακριτά ή ακανόνιστα όρια
                            αποτιτανώσεις
                              υποηχογένεια  
                                  σημεία αυξημένης αγγείωσης  
                                    ύποπτοι λεμφαδένες .
Εργαστηριακή εκτίμηση
 Η μόνη βιοχημική εξέταση που θα πρέπει να γίνεται συστηματικά σε μονήρη όζο είναι τα επίπεδα της TSH.
 Στην πλειοψηφία τα επίπεδα είναι φυσιολογικά , υποδεικνύοντας ότι οι ασθενείς είναι ευθυρεοειδικοί.
Περίπου το 10% με μονήρη όζο έχουν μειωμένα  επίπεδα TSH , ένδειξη καλοήθους υπερλειτουργικού όζου. Το ποσοστό κακοήθειας σε υπερλειτουργικούς  όζους είναι < 1%.
Σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα TSH θα πρέπει να μετρώνται οι θυρεοειδικές ορμόνες και τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα και ο έλεγχος να ολοκληρώνεται με βιοψία δια λεπτής βελόνης (FNAB) προς αποκλεισμό κακοήθειας.
}Βιοψία(αναρρόφησης) δια λεπτής βελόνης (FNAB)
      Αποτελεί  εξέταση εκλογής για την εκτίμηση των όζων του θυρεοειδούς αδένα. Το αποτέλεσμα της κυτταρολογικής εξέτασης ταξινομείται σε 4 κύριες διαγνωστικές κατηγορίες:
                             1. μη διαγνωστική : η αναφερόμενη συχνότητα κακοήθειας επί μη διαγνωστικής FNAB ανέρχεται στο    5%-10%  και η εξέταση θα πρέπει να επαναληφθεί
                             2.καλοήθης βλάβη: το 70% των FNAB είναι καλοήθεις  αλλά η εκτίμηση του ασθενούς γίνεται σε 6μηνη βάση  με ένδειξη την αύξηση του μεγέθους για θυρεοειδεκτομή
                             3.ύποπτη για κακοήθεια: αντιστοιχούν στο 15%-20% των FNAB  με πιθανότητα κακοήθειας  20%  και ένδειξη για πρώτη θεραπευτική προσέγγιση την ολική θυρεοειδεκτομή  
                             4.κακοήθης βλάβη:με πρώτη θεραπευτική προσέγγιση την ολική θυρεοειδεκτομή
ΠΟΛΥΟΖΩΔΗΣ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ

Εικόνα2

Κατά την εκτίμηση της πολυοζώδους βρογχοκήλης είναι σημαντικό να αποσαφηνιστούν τα εξής:
  1. Η τοπική συμπτωματολογία.
  2. Αν είναι τοξική ή μη τοξική.
  3. Αν υποκρύπτουν κακοήθεια οι όζοι.
  4. Ο αριθμός και η εντόπιση των όζων (στον ένα ή και στους δύο λοβούς).
  5. Οι ενδεδειγμένες θεραπευτικές επιλογές.
1. Τοπική συμπτωματολογία
Κατά τη λήψη του ιστορικού είναι σημαντικό να διευκρινισθεί η εμφάνιση των εξής συμπτωμάτων: βήχας, μείωση του εύρους της αναπνοής, συριγμός ή βράχος φωνής, επεισόδια πνιγμονής ,επεισόδια εισρόφησης, δυσφαγία, άλγος στην κατάποση, αλλά και αισθητικά προβλήματα.
Κατά την εξέταση καθορίζεται αν η βρογχοκήλη παραμένει εντός της τραχηλικής χώρας ή επεκτείνεται οπισθοστερνικά , εάν  παρεκτοπίζει την τραχεία,  ενώ επίσης διαπιστώνεται το μέγεθος και η σύστασή της.
2. Τοξική ή μη τοξική βρογχοκήλη
        Στον  καθορισμός αν η βρογχοκήλη είναι τοξική ή όχι  , τα συμπτώματα και σημεία του υπερθυρεοειδισμού αναγνωρίζονται εύκολα μέσω του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης. Όμως ο προσδιορισμός των επιπέδων της TSH στο αίμα δίδει και την εργαστηριακή επιβεβαίωση. Ασθενείς με πολυοζώδη  βρογχοκήλη και ελαττωμένα επίπεδα TSH , πρέπει να ελέγχονται με σπινθηρογράφημα με ιώδιο προς αποκλεισμό ψυχρών όζων. Σε υπολειτουργικό όζο εκτελείται βιοψία.
3. Υποκρύπτεται κακοήθεια στους όζους
         Οι ασθενείς με πολλαπλούς όζους διατρέχουν τον ίδιο κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθειας όπως οι ασθενείς με μονήρη όζο ( 5%  των όζων υποκρύπτουν κακοήθεια) .
Η FNAB είναι σημαντική στην στην εκτίμηση της πολυοζώδους βρογχοκήλης   καθώς αποτελεί  εξέταση εκλογής για την εκτίμηση των όζων του θυρεοειδούς αδένα.
         Το αποτέλεσμα της κυτταρολογικής εξέτασης ταξινομείται σε 4 κύριες διαγνωστικές κατηγορίες: μη διαγνωστική , καλοήθης , ύποπτη ή απροσδιόριστη , κακοήθης .
 Οι υπέρηχοι αυξάνουν την ακρίβεια της FNAB, ενώ ταυτόχρονα συγκεκριμένα υπερηχογραφικά ευρήματα  σχετίζονται με κακοήθεια ( μη διακριτά ή ακανόνιστα όρια , αποτιτανώσεις , υποηχογένεια  ,  σημεία αυξημένης αγγείωσης  ,ύποπτοι λεμφαδένες  )
   Οποιαδήποτε ύποπτη ή απροσδιόριστη και κακοήθης βλάβη θα πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά.
4. Ο αριθμός και η εντόπιση των όζων (στον ένα ή και στους δύο λοβούς)
         Η φυσική εξέταση και  το  υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας καθορίζουν με  ακρίβεια  τον αριθμό, αλλά και την εντόπιση των όζων. Επιπλέον  συγκεκριμένα υπερηχογραφικά ευρήματα, που σχετίζονται με κακοήθεια ( μη διακριτά ή ακανόνιστα όρια , αποτιτανώσεις , υποηχογένεια  ,  σημεία αυξημένης αγγείωσης  ,ύποπτοι λεμφαδένες  ) μαζί με τη βοήθεια της αξονικής τομογραφίας του τραχήλου και του θώρακα μπορούν να τροποποιήσουν την χειρουργική προσέγγιση. (π.χ. στερνοτομή σε καταδυόμενες οπισθοστερνικά πολυοζώδεις βρογχοκήλες).        
5. Ενδεδειγμένες θεραπευτικές επιλογές της οζώδους μη τοξικής βρογχοκήλης
       Οποιαδήποτε ύποπτη ή απροσδιόριστη και κακοήθης βλάβη θα πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά.
       Οι συμπτωματικοί ασθενείς  αντιμετωπίζονται χειρουργικά.
       Χειρουργική αντιμετώπιση χρήζουν σε γενικές γραμμές και οι περιπτώσεις με αισθητικά προβλήματα.
       Ασθενείς υψηλού κινδύνου εναλλακτικά μπορούν να αντιμετωπισθούν με ραδιενεργό ιώδιο.
       Η ορμονοκατασταλτική  θεραπεία μειώνει το μέγεθος των όζων όμως μόνο στο 10% με 20% θεραπεύονται, ενώ δεν εμποδίζει τον σχηματισμό νέων όζων.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
  • Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί τη θεραπεία πρώτης γραμμής σε συμπτωματική  βρογχοκήλη , σε κακοήθεια ή σε αισθητικούς λόγους.
  • Οι ασθενείς με πολλαπλούς όζους διατρέχουν τον ίδιο κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθειας όπως οι ασθενείς με μονήρη όζο ( 5%  των όζων υποκρύπτουν κακοήθεια) .
  • Αν η FNAB γίνει στο μεγαλύτερο όζο μόνο , υπάρχει πιθανότητα να μη διαγνωσθεί ο καρκίνος.
  • Υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας  με αναγνώριση όλων  των όζων > 1 cm και έλεγχο καθενός όζου για ύπαρξη ύποπτων ευρημάτων, όπως αγγειοβρίθεια , υποηχογένεια  , αποτιτανώσεις, ακανόνιστα όρια και ύποπτοι λεμφαδένες.
  • Η FNAB  γίνεται  στο μεγαλύτερο όζο , μόνο  όταν δεν υπάρχουν ευρήματα  ύποπτα για κακοήθεια
ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
  • Ο υπερθυρεοειδισμός αφορά στην υπερλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα.
  • Πολλές είναι οι αιτίες και ο καθορισμός τους είναι σημαντικός για την χάραξη της θεραπευτικής στρατηγικής.
  • Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία στις παρακάτω περιπτώσεις :
    Nόσο Graves
    Tοξικό αδένωμα
    Τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη
  • Θεραπευτικές επιλογές αποτελούν επίσης τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα και η χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου.
  • Οι ασθενείς με  υπερθυρεοειδισμό  (θυρεοτοξίκωση) εμφανίζουν δυσανεξία στη ζέστη ,αίσθημα παλμών ,απώλεια βάρους ,εφίδρωση ,άγχος ,αϋπνία , διέγερση ,συναισθηματική αστάθεια, ενώ οι γυναίκες εμφανίζουν διαταραχές της εμμηνορρυσίας.
  • Σημαντικά κλινικά ευρήματα είναι τα εξής:  τρόμος ,ταχυκαρδία ,εξόφθαλμος , αυξημένα αντανακλαστικά ,ζεστό και υγρό δέρμα και προκνημιαίο μυξοίδημα.
  • Η  TSH  είναι ελαττωμένη, ενώ τα επίπεδα των Τ3 και Τ4 στο περιφερικό αίμα είναι αυξημένα. Σε υποκλινικό υπερθυρεοειδισμό η TSH είναι ελαττωμένη, αλλά οι Τ3 και η Τ4 παραμένουν σε φυσιολογικα επίπεδα.  Η πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου είναι αυξημένη.
ΝOΣΟΣ GRAVES
graves
Πρόκειται για αυτοάνοση συστηματική νόσο , όπου ο υπερθυρεοειδισμός  οφείλεται στο ότι αντισώματα δεσμεύονται και διεγείρουν τον υποδοχέα της TSH ,με αποτέλεσμα την αυξημένη σύνθεση και έκκριση θυρεοειδικών ορμονών.
Ο θυρεοειδής αδένας είναι διάχυτα και αμφοτερόπλευρα διογκωμένος και συμπαγής.
  • Οι ασθενείς με  υπερθυρεοειδισμό  (θυρεοτοξίκωση) εμφανίζουν δυσανεξία στη ζέστη ,αίσθημα παλμών ,απώλεια βάρους ,εφίδρωση ,άγχος ,αϋπνία , διέγερση ,συναισθηματική αστάθεια, ενώ επιπλέον οι γυναίκες εμφανίζουν διαταραχές εμμηνορρυσίας.
  • Σημαντικά κλινικά ευρήματα είναι τα εξής: τρόμος ,ταχυκαρδία ,εξόφθαλμος , αυξημένα αντανακλαστικά ,ζεστό και υγρό δέρμα και προκνημιαίο μυξοίδημα.
  • Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα σπάνια χρησιμοποιούνται στην οριστική θεραπεία της  νόσου Graves. Χρησιμεύουν όμως ως  προεγχειρητική θεραπεία, ενώ χορηγούνται και στις εγκύους.  Γενικά ελαττώνουν την σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών στο 90%, ωστόσο υποτροπή παρατηρείται στο 80% μετά την διακοπή τους.
  • Η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο είναι αποτελεσματική σε ποσοστό > 90% των ασθενών. Οι αντένδειξεις χορήγησης του είναι η κύηση , η γαλουχία , και οι νέες ηλικίες. Η επίτευξη ευθυρεοειδισμού καθυστερεί μερικές εβδομάδες. Ορισμένοι ασθενείς έχουν ενδοιασμούς για τις πιθανές βλάβες από τη χρήση της ακτινοβολίας.
  • Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία .  Με την ολική θυρεοειδεκτομή αντιμετωπίζεται οριστικά ο υπερθυρεοειδισμός, που οφείλεται στη νόσο Graves.
  • Η ολική θυρεοειδεκτομή οδηγεί σε θεραπεία υποκατάστασης με Τ4, η οποία είναι φθηνή και χωρίς παρενέργειες και παρακολουθείται επαρκώς με μια απλή εξέταση αίματος.
  • Η θυρεοειδεκτομή εξαφανίζει άμεσα τον υπερθυρεοειδισμό και μπορεί να γίνει σε 10 ημέρες από την αρχική διάγνωση.
  • Η προεγχειρητική προετοιμασία είναι απολύτως απαραίτητη και γίνεται με αντιθυρεοειδικά φάρμακα για την επαναφορά των Τ3 και Τ4 σε φυσιολογικά επίπεδα . Επίσης με προσθήκη β-αναστολέων για τον έλεγχο της ταχυκαρδίας , του τρόμου  και της εφίδρωσης . Η χορήγηση ιωδιούχου καλίου ή lugol επιταχύνει την προετοιμασία
  • Η χειρουργική επέμβαση απαιτεί  μια διανυκτέρευση στο νοσοκομείο.
  • Είναι αποτελεσματική σε όλες τις ηλικιακές ομάδες.
  • Υπάρχει οριστική παθολογοανατομική διερεύνηση των ύποπτων για κακοήθεια όζων
  • Αποκλείει τον κίνδυνο ακτινοβόλησης .
  • Μπορεί να εφαρμοστεί με ασφάλεια στο 2ο τρίμηνο της κύησης και στη γαλουχία.
  • Η ολική θυρεοειδεκτομή είναι πολύ αποτελεσματική σε νεαρούς και σχετίζεται με τη βελτίωση των οφθαλμικών διαταραχών σε ποσοστό 85%.
  • Από τις επιπλοκές της επέμβασης σε 0% έως 5% ανέρχεται  η βλάβη του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου με αποτέλεσμα την παράλυση φωνητικών χορδών και σε 1% έως 4% ο υποπαραθερεοειδισμός με συνέπεια την μόνιμη υποκατάσταση του ασβεστίου από το στόμα.
ΜΟΝΗΡΕΣ ΤΟΞΙΚΟ ΑΔΕΝΩΜΑ 
Τα τοξικά αδενώματα αποτελούν μονήρη , καλοήθη νεοπλάσματα του θυρεοειδούς , που αυτόνομα εκκρίνουν μεγάλες ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών. Ο όζος έχει συνήθως μέγεθος >3cm , εξελίσσεται από υποκλινικό σε εμφανή υπερθυρεοειδισμό , δεν είναι όμως  ουσιαστικά ποτέ κακοήθης.
Ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί να ελεγχθεί με φαρμακευτική αγωγή, όμως μακροχρόνια ύφεση δεν επιτυγχάνεται, ενώ η υποτροπή είναι αναπόφευκτη όταν διακοπεί η αγωγή.
Το ραδιενεργό ιώδιο είναι αποτελεσματικό , με μικρό κίνδυνο καρκινογένεσης. Οι όζοι συρρικνώνονται , αλλά σπάνια υποστέφουν εντελώς. Ευθυρεοειδισμός επιτυγχάνεται στο 80%. Η κύηση και ο θηλασμός αποτελούν αντένδειξη στη χορήγηση.
Η υφολική ή ολική λοβεκτομή για την αφαίρεση του θερμού όζου είναι 100% αποτελεσματική στον έλεγχο του υπερθυρεοειδισμού. Οι  ασθενείς καθίστανται ευθυρεοειδικοί  εάν ο εναπομείνας λοβός είναι φυσιολογικός. Ο κίνδυνος κάκωσης/παράλυσης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου είναι<1%,  ενώ οι λοιπές χειρουργικές επιπλοκές είναι σπάνιες.
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
  • Ο καρκίνος του θυρεοειδούς αποτελεί την συχνότερη κακοήθεια των ενδοκρινών αδένων , αποτελώντας το 95% του συνόλου των περιπτώσεων.
  • Το φάσμα του καρκίνου του θυρεοειδούς ποικίλλει , από το θηλώδες καρκίνωμα με ήπια πορεία μέχρι το λίαν επιθετικό αναπλαστικό καρκίνωμα.
  • Ποσοστό >90% είναι καλά διαφοροποιημένοι καρκίνοι και οι ασθενείς με αυτούς τους όγκους έχουν μακροχρόνια επιβίωση.
  • Στη πρώτη γραμμή της διάγνωσης και της μετεγχειρητικής παρακολούθησης βρίσκεται  ο υπέρηχος.
  • Ο υπέρηχος μαζί με την FNAB αυξάνουν την ευαισθησία στη διάγνωση του καρκίνου.
  • Οι καρκινικοί δείκτες , δηλαδή η θυρεοσφαιρίνη στα καλώς διαφοροποιημένα και η καλσιτονίνη και το CEA στο μυελοειδές καρκίνωμα, είναι σημαντικοί στην εμμένουσα ή υποτροποιάζουσα νόσο.

Εικόνα3
Οι στόχοι της θεραπείας 
  1. Αφαίρεση του όγκου και των διηθημένων τραχηλικών λεμφαδένων.
  2. Σταδιοποίηση της νόσου.
  3. .Συμπληρωματική θεραπεία με μετεγχειρητική χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου.
  4. Μακροχρόνια επιβίωση.
  5. Ελαχιστοποίηση του κινδύνου υποτροπής.
Οι στόχοι της θεραπείας εξαρτώνται άμεσα από την ταξινόμηση των καρκίνων
Καλώς διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς (υψηλής διαφοροποίησης):
1.Θηλώδες καρκίνωμα
2.Θυλακιώδες καρκίνωμα
3.Καρκίνωμα εκ κυττάρων Hurthle
4.Μυελοειδές καρκίνωμα
Αναπλαστικό καρκίνωμα
Λέμφωμα θυρεοειδούς
1. Θηλώδες καρκίνωμα
  • Αντιστοιχεί περίπου στο 80% των θυρεοειδικών καρκίνων αποτελώντας τη συχνότερη κακοήθεια των ενδοκρινών αδένων.
  • Σχετίζεται με άριστη πρόγνωση παρά το γεγονός ότι πρόκειται για πολυεστιακό όγκο με μεταστατικώς διηθημένους εμφαδένες μέχρι 80%, καθώς μεθίσταται λεμφογενώς.
  • Είναι συχνότερο στις γυναίκες και σε ηλικίες 38 με 45 ετών.
  • Οι ασθενείς ταξινομούνται σε χαμηλού και υψηλού κινδύνου με βάση το σύστημα AGES (age ,grade , extent , size of tumor)  και η σταδιοποίησή τους γίνετε με το σύστημα TNM (tumor, nodal, metastasis). Τα συστήματα αυτά είναι χρήσιμα στην πρόβλεψη της βιολογικής συμπεριφοράς του όγκου. Το 70% των ασθενών ανήκουν στην ομάδα χαμηλού κινδύνου  με  μόλις  5% θνητότητα.
  • Η θεραπεία εκλογής  είναι η ολική θυρεοειδεκτομή με στόχο την πλήρη αφαίρεση του θυρεοειδικού ιστού από τον τράχηλο,  ενώ λεμφαδενικός καθαρισμός εκτελείται μόνο σε ευρήματα λεμφαδενικής διασποράς.
2. Θυλακιώδες καρκίνωμα
  • Αντιστοιχεί περίπου στο 10% των θυρεοειδικών καρκίνων
  • Εμφανίζεται συχνότερα κατά την 6η δεκαετία της ζωής.
  • Παρουσιάζεται ως αργά αναπτυσσόμενος μονήρης όζος.
  • Περιστασιακά μόνο προκαλεί τοπικά συμπτώματα.
  • Σπανίως  πρωτοεκδηλώνεται με συμπτώματα από απομακρυσμένες μεταστάσεις, καθώς μεθίσταται αιματογενώς.
  • Στο 25% υπάρχει εξωθυρεοειδική διήθηση και 10%-33% απομαμακρυσμένη μετάσταση τη στιγμή της διάγνωσης.
  • Ανάλογα με το στάδιο της νόσου η 10ετής επιβίωση κυμαίνεται από 43% έως 95%.
  • Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες θεωρούνται :
        1. Παρουσία μεταστατικής νόσου
        2. Ηλικία > 40 ετών
        3. Διήθηση αγγείου ή της κάψας του θηρεοειδούς
        4. Χαμηλή διαφοροποίηση του όγκου
  • Η θεραπεία εκλογής  είναι η ολική θυρεοειδεκτομή με στόχο την πλήρη αφαίρεση του θυρεοειδικού ιστού από τον τράχηλο,  ενώ λεμφαδενικός καθαρισμός εκτελείται σπάνια, γιατί και οι λεμφαδενικές μεταστάσεις είναι σπάνιες.
3. Καρκίνωμα εκ κυττάρων Hurthle
  • Το καρκίνωμα εκ κυττάρων Hurthle αντιστοιχεί στο 3%των καρκίνων του θυρεοειδούς.
  • Εμφανίζεται συχνότερα κατά την 5η και 6η δεκαετία της ζωής.
  • Η έκθεση σε ακτινοβολία , η ηλικία και οι οικογενείς όγκοι σχετίζονται με κίνδυνο ανάπτυξης αυτών των νεοπλασμάτων.
  • Αποτελούν αμφοτερόπλευρες και πολυεστιακές βλάβες του θυρεοειδούς αδένα.
  • Η 10ετής επιβίωση ανέρχεται στο 70%
  • Η πρόγνωση εξαρτάται από την έκταση της νόσου
        1. Παρουσία μεταστατικής νόσου
        2. Ηλικία > 40 ετών
        3. Διήθηση αγγείου ή της κάψας του θυρεοειδούς
        4. Χαμηλή διαφοροποίηση του όγκο
  • Η θεραπεία εκλογής  είναι η ολική θυρεοειδεκτομή με στόχο την πλήρη αφαίρεση του θυρεοειδικού ιστού από τον τράχηλο, ενώ λεμφαδενικός καθαρισμός εκτελείται μόνο σε ευρήματα λεμφαδενικής διασποράς.
4. Μυελοειδές  Καρκίνωμα (MTC)
  • Αντιστοιχεί περίπου στο 7% των θυρεοειδικών καρκίνων
  • Το 75%είναι σποραδικός και το 25% κληρονομικός καρκίνος
  • Προέρχεται  από τα C- ή παραθυλακιώδη κύτταρα, τα οποία εκκρίνουν την καλσιτονίνη, μια ορμόνη που συμμετέχει στη ρύθμιση του ασβεστίου.
  • Το μυελοειδές καρκίνωμα σχετίζεται με μετάλλαξη του ογκογονιδίου RET.
  • Ο γενετικός έλεγχος και η χειρουργική θεραπεία πρέπει να ξεκινούν προ των 5 ετών ή ακόμα και από τη γέννηση στα διάφορα κληρονομικά καρκινικά σύνδρομα.
  • Λεμφαδενικές μεταστάσεις εμφανίζονται στο 70% των ασθενών με ψηλαφητή νόσο.
  • Οι καρκινικοί δείκτες (CEA) και η καλσιτονίνη επιβεβαιώνουν τη διάγνωση και συμβάλουν στην παρακολούθηση.
  • Η θεραπεία εκλογής  είναι η ολική θυρεοειδεκτομή με στόχο την πλήρη αφαίρεση του θυρεοειδικού ιστου  και ο  λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου.
5. Αναπλαστικό  Καρκίνωμα 
Ευτυχώς το αναπλαστικό καρκίνωμα είναι πολύ σπάνιο και αντιπροσωπεύει το 1%-2% των κακοηθειών του οργάνου.
Είναι θανατηφόρο και υπεύθυνο για πάνω από τους μισούς θανάτους από κακοήθεια του θυρεοειδούς, ενώ η επιβίωση δεν ξεπερνά τους λίγους μήνες. Συνήθως αφορά ηλικίες > 60 ετών και εκδηλώνεται ως ταχέως αναπτυσσόμενη , σκληρή και καθηλωμένη μάζα με πίεση στην τραχεία και διήθηση του λάρυγγα του οισοφάγου και της καρωτίδας. Συμπτώματα όπως βράχος φωνής , δυσφαγία , δύσπνοια και δυσφωνία είναι αρκετά συχνά.
Κατά την διάγνωση οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν ήδη μεταστάσεις .
Η θεραπευτική στρατηγική με τα καλύτερα αποτελέσματα είναι ο συνδυασμός προεγχειρητικής ακτινο-χημειοθεραπείας, στη συνέχεια ολική θερεοειδεκτομή και χημειοθερεπεία μετεγχειρητικά. Εντούτοις η μέση επιβίωση κυμαίνεται από 2,5 έως 9 μήνες.
Παράγοντες, που ευνοούν την επιβίωση, είναι οι εξής: ηλικία < 45 ετών , το θήλυ φύλο , μέγεθος < 6 εκ., τοπική νόσος και  η πλήρης χειρουργική αφαίρεση.
6. Λέμφωμα 
Το λέμφωμα  είναι  σπάνιο και αντιπροσωπεύει το 1%-2% των κακοηθειών του οργάνου. Τα περισσότερα ανήκουν στα non-Hodgkin Β λεμφώματα . Σχετίζονται κατά κύριο λόγο με τη θυρεοειδίτιδα Ηashimoto. Οι περισσότεροι ασθενείς προσέρχονται με αναπτυσσόμενη βρογχοκήλη ( εντός μερικών εβδομάδων) , αναπνευστικά προβλήματα , βράχος φωνής και είναι γυναίκες της 7η δεκαετίας με ιστορικό θυρεοειδίτιδας Ηashimoto.
Στην κλινική εξέταση ο αδένας είναι σκληρός, καθηλωμένος και υπάρχει συνοδός λεμφαδενοπάθεια.
Το λέμφωμα του θυρεοειδούς μπορεί να παρουσιασθεί σαν αναπλαστικό καρκίνωμα . Η χρήση της FNAB συμβάλει σημαντικά στην προεγχειρητική διάγνωσή τους, καθώς η θεραπεία και η πρόγνωσή τους διαφέρει ριζικά.
Η χειρουργική θεραπεία έχει θέση μόνο σε ασαφή διάγνωση, καθώς τα λεμφώματα είναι ακτινο-χημειοευαίσθητα.
Δυσμενείς παράγοντες είναι οι εξής:  μέγεθος > 10 εκ. ,νόσος στο μεσοθωράκιο και δυσφαγία. Η 5ετής επιβίωση ανέρχεται στο 50%-70%.

 facebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmailby feather

Facebook

Get the Facebook Likebox Slider Pro for WordPress