ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ

 

ΚΥΣΤΙΚΑ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

 

 

ΑΠΛΕΣ ΚΥΣΤΕΙΣ

Είναι συνήθως συγγενείς , αποτέλεσμα ανώμαλης εμβρυικής ανάπτυξης των ενδοηπατικών χολαγγείων. Είναι μονήρεις σε ποσοστό > 50% και ασυμπτωματικές  σε ποσοστό > 90%. Το μέγεθός τους μπορεί να φτάσει τα 20 εκ. , συνήθως όμως είναι κάτω των 5 εκ. Σχεδόν πάντα περιέχει διαυγές ορώδες υγρό.

Ανακαλύπτονται τυχαία συνήθως σε γυναίκες άνω των 40 ετών. Τα όποια συμπτώματα σχετίζονται με το μέγεθος της μάζας και συνήθως είναι άλγος στο δε υποχόνδριο.

Οι απλές ασυμπτωματικές κύστεις  μικρότερες των 8 εκ. δεν χρειάζονται παρέμβαση αλλά  μόνο παρακολούθηση.

Συμπτωματικές κύστεις (>5εκ.) υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική αποροφοποίηση ( αναρρόφηση του ορώδους υγρού και αφαίρεση του τοιχώματος ).

 

ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ  ΚΥΣΤΕΙΣ

Αν υπάρχουν πολλαπλές κύστεις , τότε υπάρχει η πιθανότητα πολυκυστικής ηπατικής νόσου. Είναι κληρονομική νόσος και συνδυάζεται με πολλαπλές νεφρικές κύστεις. Το US , η  CT και η  MRI αποτελούν πολύτιμα εργαλεία στη διάγνωση. Στην πλειονότητά τους οι ασθενείς παραμένουν ασυμπτωματικοί και με επαρκή ηπατική λειτουργία. Σπανίως το πολυκυστικό ήπαρ γίνετε αρκετά σημαντικό και καταλαμβάνει μεγάλο μέρος της περιτοναϊκής κοιλότητας. Η περιορισμένη ηπατεκτομή ή η αποροφοποίηση ορισμένων κύστεων , προσφέρει προσωρινή ανακούφιση , καθώς η υποτροπή είναι κανόνας. Αν και στην πολυκυστική νόσο των νεφρών η μεταμόσχευση είναι συνήθης , στο ήπαρ είναι σπάνια και μόνο σε ηπατική νόσο τελικού σταδίου.

 

ΚΥΣΤΑΔΕΝΩΜΑΤΑ

Τα κυσταδενώματα είναι βραδέως αναπτυσσόμενες σύνθετες κυστικές βλάβες των χοληφόρων. Είναι καλοήθη , αλλά υπάρχει η πιθανότητα εξαλλαγής σε κακοήθη κυσταδενωκαρκινώματα. Πρόκειται για πολύχωρες βλάβες με  παχύ στρώμα πέριξ του της στιβάδας του επιθηλίου της κύστης. Εφόσον διαγνωστούν πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά. Η πλήρης εκπυρήνιση του κυστικού τοιχώματος ενδείκνυται για κυσταδενώματα χωρίς στοιχεία κακοήθειας. Εφόσον υπάρξει επιβεβαίωση για κυσταδενωκαρκίνωμα από τις ταχείες βιοψίες διεγχειρητικά , εκτελείται τυπική ηπατεκτομή επί υγειών ορίων.

 

ΕΧΙΝΟΚΟΚΚΟΣ ΚΥΣΤΗ

 

Οφείλεται στην εχινόκοκκο ταινία που προσβάλει το σκύλο. Ο άνθρωπος είναι ενδιάμεσος ξενιστής που μολύνεται με την κατάποση των ωών του παρασίτου. Κάθε κύστη αντιστοιχεί στην προνύμφη της εχινοκόκκου ταινίας , και μπορεί να προσβάλει το ήπαρ, τους πνεύμονες , τον εγκέφαλο και τους νεφρούς. Στον απεικονιστικό έλεγχο εμφανίζουν παχύ τοίχωμα ,ασβεστώσεις και συγκρίματα.

Η χειρουργική αντιμετώπιση αποσκοπεί στην πλήρη εκπυρήνισή τους , με ιδιαίτερη προσοχή στην αποφυγή ρήξης με συνέπεια την αναφυλακτική αντίδραση. Η αντιπαρασιτική αγωγή όπως η αλβενδαζόλη και μεβενδαζόλη είναι χρήσιμες προεγχειρητικά.

 

 

ΣΥΜΠΑΓΗ  ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

 

ΑΙΜΑΓΓΕΙΩΜΑΤΑ

Είναι το συχνότερο καλόηθες νεόπλασμα του ήπατος. Προέρχονται από το ενδοθήλιο των αγγείων και εμφανίζονται σαν αγγειεκτασίες. Συσχετίζονται με την εγκυμοσύνη , την εφηβεία , την χρήση αντισυλληπτικών και την λήψη ανδρογόνων. Υποδοχείς οιστρογόνων έχουν βρεθεί σε ορισμένα αιμαγγειώματα , καταδεικνύοντας το ρόλο των ορμονών στην παθογένεια. Η αναλογία γυναικών προς άνδρες είναι 5:1. Το μέγεθός τους κυμαίνεται από 1-20 εκ. Η ανακάλυψή τους είναι συνήθως τυχαία , καθώς τα περισσότερα είναι ασυμπτωματικά και μεγέθους < 5 εκ. Ο κίνδυνος ρήξης είναι < 1%.

Μη ειδικό κοιλιακό άλγος , μπορεί να προκαλέσουν αιμαγγειώματα > 5 εκ. με εντόπιση στην περιφέρεια του ηπατικού παρεγχύματος.

Το σύνδρομο Kasabach-Merritt χαρακτηρίζεται από θρομβοπενία , διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη και γιγάντιο αιμαγγείωμα. Η κατανάλωση παραγόντων πήξης από ατύχημα ή επέμβαση , οδηγεί σε αιμορραγία στο εσωτερικό του αιμαγγειώματος.

Ο απεικονιστικός έλεγχος με τις τεχνικές καθυστερημένης λήψης είναι χαρακτηριστικός των αιμαγγειωμάτων.

Η χειρουργική αντιμετώπιση των συμπτωματικών αιμαγγειωμάτων γίνετε με απλή εκπυρήνιση. Ηπατεκτομή μπορεί να γίνει λόγω της  ανατομικής εντόπισης της βλάβης ενώ για τα γιγαντιαία ανεγχείρητα υπάρχει η λύση της μεταμόσχευσης ήπατος.

 

ΕΣΤΙΑΚΗ ΟΖΩΔΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ( FNH )

 

Είναι δεύτερη πιο συχνή καλοήθεια του ήπατος ( 8%). Η αναλογία γυναικών προς άνδρες είναι 7:1. Η λήψη αντισυλληπτικών σχετίζεται με την αύξηση του μεγέθους , ήδη υπαρχόντων βλαβών. Η  FNH θεωρείται πλέον μη νεοπλασματική , υπερπλαστική αντίδραση σε συγγενή αγγειακή δυσμορφία. Στην πλειοψηφία τους είναι μονήρεις , ενώ μικροσκοπικά απαρτίζεται από ηπατοκύτταρα με χορδές ινωδών διαφραγμάτων που εξορμούν από μια κεντρική ουλή. Αυτή η ουλή αποτελείται από χολαγγεία με περικεντρική φλεγμονή.

Μόνο το 10% των ασθενών , μπορεί να εμφανίσουν άλγος στο δε υποχόνδριο. Αυτόματη ρήξη ή αιμορραγία σπανίζουν. Μέχρι σήμερα δεν έχει αναφερθεί περίπτωση κακοήθους εξαλλαγής .

Η ακτινωτή διάταξη υπόπυκνων ινωδών ταινιών και διαφραγμάτων αποτελεί χαρακτηριστικό απεικονιστικό εύρημα .

Η χειρουργική εκτομή έχει ένδειξη σε συμπτωματικούς ασθενείς ή όταν δεν είναι δυνατή η διαφορική διάγνωση μεταξύ της FNH και του ηπατοκυτταρικού καρκίνου , του ηπατικού αδενώματος ή ηπατικής μετάστασης , που αποτελούν επίσης αγγειοβριθείς όγκους.

 

ΗΠΑΤΙΚΟ ΑΔΕΝΩΜΑ ( HA)

 

Είναι σπάνιο με αναλογία γυναικών προς άνδρες είναι 8:1. Υπάρχει ισχυρή συσχέτιση με τη λήψη αντισυλληπτικών δισκίων. Επίσης εμφανίζεται σε ασθενείς που λαμβάνουν ανδρογόνα και αναβολικά στεροειδή.

Μακροσκοπικά τα ΗΑ είναι μονήρη ( 70%-80%) και μεγέθους από 5-15 εκ. Ιστολογικά είναι αγγειοβριθή νεοπλάσματα με καλοήθη ανάπτυξη ηπατοκυττάρων που παράγουν χολή, απουσία όμως χολαγγείων.

Όγκοι >5εκ. μπορεί να προκαλούν άλγος στο δε υποχόνδριο. Η πιθανότητα ρήξης είναι αυξημένη λόγω της αγγειοβρίθειας , ενώ η κακοήθης εξαλλαγή έχει αναφερθεί σε μεγάλα ή πολλαπλά αδενώματα.

Η παρουσία άνω των 10 αδενωμάτων ορίζεται ως ηπατική αδενωμάτωση με μεγαλύτερο κίνδυνο ρήξης και κακοήθους εξαλλαγής.

Σε γενικές γραμμές πρέπει να εκτελείται χειρουργική εκτομή λόγω :

• πιθανότητα ρήξης
• κακοήθους εξαλλαγής
• δυσκολία διάκρισης από τα καλώς διαφοροποιημένα ηπατοκυτταρικά καρκινώματα

Η εκπυρήνιση και η εκτομή στοχεύουν σε όρια 1-2 εκ. υγιούς ιστού. Σε αιμορραγία , ο εμβολισμός της ηπατικής αρτηρίας προσφέρεται για άμεση αντιμετώπιση.

 

 

 

ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ

 

ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ (HCC)

 

Το HCC αποτελεί το 90% – 95% των πρωτοπαθών καρκίνων του ήπατος.

Εμφανίζεται 4 έως 9 φορές συχνότερα στους άνδρες. Είναι συχνότερο στην Αφρική κάτω από τη Σαχάρα και στην Νοτιοανατολική Ασία.

Η χρόνια νόσος του ήπατος οποιασδήποτε αιτίας , διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη δημιουργία του HCC σε οποιοδήποτε τμήμα του κόσμου. Οι επιδημιολογικές και εργαστηριακές μελέτες υποδεικνύουν μια ισχυρή και ειδική σχέση μεταξύ ιού της ηπατίτιδας Β και του  HCC.

Άλλοι καλά τεκμηριωμένοι παράγοντες κινδύνου είναι:

• αλκοολική κίρρωση
• αδένωμα ήπατος
• κίρρωση ή χρόνια ηπατίτιδα
• λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C
• αφλατοξίνες ( παράγωγα του μύκητα Aspergillus Flavus)
• αντισυλληπτικά , ανδρογενή ή άλλα στεροειδή αναβολικά

 

 

 

Τα συμπτώματα και σημεία της νόσου , σχετίζονται με την όψιμη ανακάλυψή του:

• κοιλιακό άλγος
• δύσπνοια
• αδυναμία
• απώλεια βάρους
• ίκτερο
• ασκίτη
• περιφερικό οίδημα
• στοιχεία πυλαίας υπέρτασης

Η διάγνωση ξεκινά με τον προσδιορισμό της ογκοφετοπρωτεΐνης AFP . To U/S ανά 4 μήνες ανιχνεύει όγκους < 3 εκ. Η CT και η MRI ανιχνεύουν βλάβες διαμέτρου 1 εκ.

Η σταδιοποίηση γίνετε με το σύστημα TNM (Tumor-Node-Metastasis) στο οποίο ενσωματώνεται  η ιστολογική διαφοροποίηση και ο βαθμός ίνωσης.

 

Πρωτοπαθής όγκος ( Τ )Τ1Τ2 Τ3   Τ4	Μονήρης εστία χωρίς αγγειακή διήθησηΜονήρης εστία με αγγειακή διήθηση ή πολλαπλές εστίες <5εκ. Πολλαπλές εστίες  με μία >5εκ ή με διήθηση μείζονα κλάδο της πυλαίας ή της ηπατικής Απευθείας διήθηση παρακείμενων οργάνων
Περιοχικοί λεμφαδένες ( Ν )ΝΟΝ1	Χωρίς  μεταστάσεις στους λεμφαδένεςΜε μεταστάσεις στους λεμφαδένες
Απομακρυσμένες μεταστάσεις (Μ)Μ0Μ1	Απουσία μεταστάσεωνΑπομακρυσμένες μεταστάσεις

 

Ιστολογική διαφοροποίηση ( G )

G1   καλή

G2   μέτρια

G3   πτωχή

G4   αδιαφοροποίητο

Ίνωση ( F )

F0     όχι ίνωση έως μέτρια 0-4

FI      σοβαρή ίνωση έως κίρρωση 5-6

 

Στάδιο Ι                ΤΙ     Ν0     Μ0

Στάδιο ΙΙ               Τ2    Ν0     Μ0

Στάδιο ΙΙΙ  Α         Τ3    Ν0     Μ0

ΙΙΙ  Β         Τ4     Ν0     Μ0

ΙΙΙ   C         T      N1     M0

Στάδιο IV               T      N       M1

 

H πρωτογενής φαρμακευτική αντιμετώπιση δεν προσφέρει ικανοποιητικά αποτελέσματα . Η χειρουργική αντιμετώπιση προσφέρει ποσοστά πενταετούς επιβίωσης από 20% έως 60% , με την ορθή επιλογή των κατάλληλων ασθενών , που θα υποβληθούν σε ογκολογική επέμβαση.

Η πρόοδος των τελευταίων 20 ετών στην ηπατική χειρουργική επιτρέπει στους χειρουργούς με ασφάλεια την υιοθέτηση επιθετικότερης προσέγγισης του HCC.

Η επίτευξη μιας άρτιας ογκολογικά επέμβασης ( εξαίρεση του όγκου σε υγιή όρια ) με περιορισμένες μετεγχειρητικές επιπλοκές συνεπάγεται :

• Προεγχειρητική εκτίμηση με βαθμολόγηση των ασθενών κατά ASA (American Society of Anesthesiology). Η καρδιακή , η αναπνευστική και νεφρική ανεπάρκεια δημιουργεί απαγορευτικά υψηλό χειρουργικό κίνδυνο.
• Προεγχειρητική σταδιοποίηση για την ανεύρεση μεταστατικής νόσου και για την εκτίμηση της έκτασης του όγκου , ώστε να προσδιοριστεί η δυνατότητα εξαίρεσης και το είδος της επέμβασης. Τα κριτήρια επιλογής έχουν διευρυνθεί, καθώς η ηπατεκτομές γίνονται με ασφάλεια  και έτσι τα μεγάλα HCC ,τα πολυεστιακά HCC , με διήθηση της πυλαίας και η ενδοηπατική υποτροπή  δύναται να χειρουργηθούν κατά περίπτωση.
• Εκτίμηση της ηπατικής λειτουργίας με την βαθμολογία Child-Pugh. Αποτελεί μια αδρή εκτίμηση της λειτουργικής εφεδρείας του ήπατος που συμπληρώνεται με την περαιτέρω εκτίμηση της πυλαίας υπέρτασης , με την σπληνομεγαλία και τους οισοφαγο-γαστρικούς κιρσούς να αποτελούν σχετικές αντενδείξεις εκτομής. Η δοκιμασία με κάθαρση του πράσινου της ινδοκυανίνης (ICG) , μειώνει σημαντικά την θνητότητα.
• Εκτίμηση του μελλοντικού υπολειπόμενου όγκου του ήπατος         ( FLR ) , ώστε να υπολογιστεί το ελάχιστο απαραίτητο λειτουργικό απόθεμα του υπολειπόμενου ήπατος , μετά από μείζονα ηπατεκτομή. Όταν το FLR είναι ανεπαρκές , ο εμβολισμός της πυλαίας φλέβας ( PVE ) προκαλεί υπερτροφία και αύξηση του FLR , καθιστώντας  εφικτή μια θεραπευτική ηπατεκτομή. Ακόμα ο PVE σε συνδυασμό με τον TACE (αρτηριακό χημειο-εμβολισμό του νεοπλάσματος ) βελτιστοποιεί τα αποτελέσματα.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Το HCC εξαπλώνεται αιματογενώς , με τάση να διηθεί την πυλαία και τις ηπατικές φλέβες. Με αυτά τα δεδομένα ,  η χειρουργική προσέγγιση περιλαμβάνει την αφαίρεση του συνόλου του ηπατικού παρεγχύματος , του ανατομικού τμήματος του ήπατος , που βρέθηκε ο όγκος. Οι πέντε τύποι μείζονος ηπατεκτομής είναι:

1. δεξιά ηπατική λοβεκτομή
2. αριστερά ηπατική λοβεκτομή
3. δεξιά εκτεταμένη ηπατεκτομή
4. αριστερά εκτεταμένη ηπατεκτομή
5. αριστερά πλάγια ηπατεκτομή

Ασθενείς με κίρρωση βαρύτητας C κατά Child-Pugh θα πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για μεταμόσχευση.

 

ΕΝΔΟΗΠΑΤΙΚΟ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ (Ι-CCΑ)

 

Το Ι-CCΑ είναι ο 2^ος πιο συχνός πρωτοπαθής όγκος του ήπατος και προέρχεται από την κακοήθη εξαλλαγή του επιθηλίου των ενδο-ηπατικών χοληφόρων . Παράγοντες κινδύνου αποτελούν η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα και η κίρρωση.

Η χειρουργική εκτομή παρέχει τη μοναδική πιθανότητα θεραπείας. Η μεταμόσχευση ήπατος οδηγεί σε απογοητευτικά αποτελέσματα.

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

 

Η χειρουργική εκτομή παραμένει η κύρια θεραπεία των ηπατικών μεταστάσεων από καρκίνο του παχέος εντέρου. Η χειρουργική αντιμετώπιση επιτυγχάνει 5-ετή επιβίωση 40% και ίαση 20%. Σε πολυπαραγοντικές  αναλύσεις ανευρέθηκαν 5 ανεξάρτητοι προεγχειρητικοί προγνωστικοί  παράγοντες πτωχής επιβίωσης :

1. περισσότερες της μίας νεοπλασματικές εστίες
2. μέγεθος > 5 εκ.
3. CEA > 200 ng/ml
4. διηθημένοι λεμφαδένες στην αρχική επέμβαση
5. διάστημα ελεύθερο νόσου από την αρχική επέμβαση < 1 έτους

Η 5-ετής επιβίωση έφτανε στο 44% παρουσία ενός παράγοντα , 33% και 22% παρουσία τριών και πέντε παραγόντων αντίστοιχα.

Ο προεγχειρητικός έλεγχος αρχικά στοχεύει στην ανίχνευση εξωηπατικής νόσου με CT θώρακα , κοιλίας και πυέλου σε συνδυασμό και με FDG-PET , ενώ απαιτείται και πρόσφατη κολονοσκόπιση για τον αποκλεισμό υποτροπής ή δεύτερης πρωτοπαθούς βλάβης στο παχύ έντερο. Οι μεταστάσειε στον πνεύμονα ,  σε κάποιες περιπτώσεις δύναται να εξαιρεθούν ταυτόχρονα με τις ηπατικές. Προκειμένου να γίνει η επέμβαση , οι μεταστάσεις πρέπει να είναι πλήρως εξαιρέσιμες , γι ΄ αυτό λαμβάνεται σοβαρά υπόψη η κατανομή και η θέση τους σε σχέση με τα μεγάλα αιμοφόρα και χοληφόρα αγγεία.

Αν η νόσος κριθεί μη εξαιρέσιμη , μπορούν να εφαρμοστούν διάφορες παρεμβάσεις που μπορεί να δώσουν τη δυνατότητα πραγματοποίησης χειρουργικής επέμβασης. Ο εμβολισμός της πυλαίας φλέβας ( PVE ) στην πλευρά της αφαίρεσης διεγείρει την αναγέννηση της υγιούς πλευράς. Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία ( neo-adjuvant ) και η TACE (αρτηριακό χημειο-εμβολισμό του νεοπλάσματος ) έχουν ποσοστό επιτυχίας 60%-70%. Τέλος ο καυτηριασμός με ραδιοσυχνότητες RFA για εστίες < 3 εκ. μπορεί να συνδυαστεί με την εκτομή .

 

 

 ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΕΣ ΕΞΕΡΓΑΣΙΕΣ

 

ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

Θεωρείται θανατηφόρος νεοπλασματική νόσος. Η πρόγνωση είναι πτωχή ακόμα και για τοπικά περιορισμένη νόσο που αντιμετωπίζεται χειρουργικά με 5-ετή επιβίωση στο 20%.

Τα συμπτώματα ποικίλουν ,  όπως απώλεια βάρους ,ίκτερο ,κοιλιακό άλγος ή οσφυϊκό άλγος και νέο-διαγνωσθέντα διαβήτη.

Η αρχική αξιολόγηση εστιάζεται στην ανίχνευση μεταστατικής νόσου. Στην εργαστηριακή αξιολόγηση περιλαμβάνονται επιπλέον οι καρκινικοί δείκτες CA 19-9 και CEA.

Σημαντικά εργαλεία στη σταδιοποίηση είναι η CT και MRI , ενώ η MRCP αποτελεί την ανασύνθεση των εικόνων του παγκρεατικού και των χοληφόρων πόρων της  MRI. Με την σύγχρονη επεξεργασία των εικόνων επιτρέπεται η ορθή πρόβλεψη της εξαιρεσιμότητας μέχρι και 85%. Οι ασθενείς με μεταστατική νόσο , τοπικά προχωρημένη νόσο με διήθηση αγγειακών δομών και με διηθημένους λεμφαδένες δεν είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση.

 

Πρωτοπαθής όγκος ( Τ )Τ1Τ2 Τ3   Τ4	Όγκος περιορισμένος στο πάγκρεας < 2εκ.Όγκος περιορισμένος στο πάγκρεας > 2εκ Όγκος εκτείνεται πέρα από το πάγκρεας , χωρίς διήθηση αγγειακών  στελεχών Ο όγκος διήθει αγγειακά  στελέχη
Περιοχικοί λεμφαδένες ( Ν )ΝΟΝ1	Χωρίς  μεταστάσεις στους λεμφαδένεςΜε μεταστάσεις στους λεμφαδένες
Απομακρυσμένες μεταστάσεις (Μ)Μ0Μ1	Απουσία μεταστάσεωνΑπομακρυσμένες μεταστάσεις

 

Στάδιο 0                    Τιs     N0     M0

Στάδιο Ι α                  ΤΙ      Ν0     Μ0

Στάδιο Ι β                  Τ2     Ν0     Μ0

Στάδιο ΙΙ α                 Τ3     Ν0     Μ0

ΙΙ β                 Τ1     Ν1     Μ0

Τ2     Ν1     ΜΟ

Τ3     Ν1     ΜΟ

Στάδιο ΙΙΙ                   T4     N       M0

Στάδιο IV                    T      N       M1

Υποψήφιοι θεωρούνται οι ασθενείς σταδίου 0 , Ι και ΙΙ.

Η χειρουργική επέμβαση που εκτελείται είναι η παγκρεατο-12-δακτυλο-εκτομή , εκτομή κατά Whipple. Οι χρόνοι της επέμβασης είναι οι εξής : 1) εκτίμηση της κοιλίας για μεταστατική νόσο 2) κινητοποίηση του 12-δακτύλου  και της κεφαλής του παγκρέατος με αναγνώριση της άνω μεσεντέριας φλέβας 3) κινητοποίηση του στομάχου και της εγγύς μοίρας του 12δακτύλου με διατομή της εγγύς μοίρας του 12δακτύλου ( ή του στομάχου ) 4) παρασκευή των δομών της πύλης του ήπατος 5) χολοκυστεκτομή και διατομή του χοληδόχου πόρου 6) κινητοποίηση και διατομή του εγγύς τμήματος της νήστιδας 7) διατομή του αυχένα του παγκρέατος 8) αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού με την εκτέλεση της παγκρεατικής αναστόμωσης , της αναστόμωσης των χοληφόρων και του δωδεκαδακτύλου.

Οι ασθενείς συνήθως δεν χρήζουν μετεγχειρητικά νοσηλεία σε ΜΕΘ . Η σίτιση ξεκινάει μετά την 5^η ημέρα και εξέρχονται του νοσοκομείου την 7^η – 10^η ημέρα. Η θνητότητα της επέμβασης παραμένει κάτω του 5% αν και υπάρχει ακόμα σημαντική νοσηρότητα.

Η βελτίωση της πρόγνωσης του καρκίνου του παγκρέατος στο μέλλον θα είναι μάλλον αποτέλεσμα πρωιμότερης διάγνωσης και βελτίωση των επικουρικών θεραπειών , παρά αλλαγών στην εγχειρητική τεχνική.

 

ΕΝΔΟΠΟΡΙΚΟ ΘΗΛΩΔΕΣ ΒΛΕΝΝΩΔΕΣ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑ  – ( IPMN)

 

 Tα  IPMN χαρακτηρίζονται ως θηλώδη βλεννοπαραγωγά νεοπλάσματα που αναπτύσσονται στον κύριο παγκρεατικό πόρο ή στους κύριους κλάδους του.

Η διεθνής ένωση παγκρεατολογίας  υποστηρίζει την αφαίρεση των IPMN του κύριου πόρου ( διάμετρος πόρου > 10 χιλ. ) . Η επίπτωση του διηθητικού καρκινώματος είναι χαμηλή σε  IPMN των παράπλευρων παγκρεατικών κλάδων και σε διάμετρο του κύριου παγκρεατικού κλάδου < 15 χιλ. Η παρακολούθηση ενδείκνυται σε   IPMN των παράπλευρων παγκρεατικών κλάδων μεγέθους < 30 χιλ. και σε διάμετρο του κύριου παγκρεατικού κλάδου < 10 χιλ. με μη ορατά οζίδια.

 

ΒΛΕΝΝΩΔΕΣ ΚΥΣΤΙΚΟ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑ  

 

Συνήθως παρουσιάζονται ως μια κυστική μάζα εντοπισμένη στο σώμα ή την ουρά του παγκρέατος σε γυναίκες της 4^η ή 5^η δεκαετίας. Γενικά θεωρείται ότι τα βλεννώδη κυστικά νεοπλάσματα αυξάνουν σε μέγεθος και κίνδυνο κακοήθειας προϊόντος του χρόνου. Το κακόηθες δυναμικό τους συνάδει με τις τρέχουσες οδηγίες περί αφαίρεσή τους. Λόγω της περιφερικής εντόπισης των περισσοτέρων , η περιφερική παγκρεατεκτομή είναι συνήθως η επέμβαση εκλογής.

 

 

 ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΕΚ ΤΩΝ ΝΗΣΙΔΙΩΝ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

 

Είναι σπάνια νεοπλάσματα . Μπορεί να  είναι λειτουργικοί ή μη λειτουργικοί όγκοι και να εμφανίζονται είτε σποραδικά είτε σε συσχέτιση με κάποιο κληρονομικό σύνδρομο , όπως την πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία. Τα χαρακτηριστικά τους παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα:

 

 

ΟΓΚΟΣ	%ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ	%ΠΟΛΥΚΕΝΤΡΙΚΟΣ	% ΕΞΩΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ	5-ΕΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗ	% ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΜΕΝ -1
ΙΝΣΟΥΛΙΝΩΜΑ	10	5-Οκτ	<3	97	5
ΓΑΣΤΡΙΝΩΜΑ	60-90	60-70	40	60-70	25
ΓΛΥΚΑΓΟΝΩΜΑ	50-80	<5	<10	50	5
VIP-ΩΜΑ	40-70	<5	30-40	40	45-50
ΣΩΜΑΤΟΣΤΑ-ΤΙΝΩΜΑ	75	<5	<5	30-50	20-40
PP-oma	>60	<5	<5	30-50	20-40

 

 

Η  αντιμετώπιση των όγκων των νησιδίων του παγκρέατος μπορεί να γίνει βάση του παρακάτω προτεινόμενου αλγόριθμου:

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Επίπεδα χρωμογρανίνης Α , ορμονών ειδικών για κάθε όγκο ( π.χ. ινσουλίνη στο ινσουλίνωμα CT Σπινθηρογράφημα με σωματοστατίνη ( SRS )

 

       ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ                                

 

Χειρουργική αφαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας Διεγχειρητικό υπέρηχο Εκπυρήνιση Περιφερική παγκρεατεκτομή ή Whipple για μεγαλύτερους όγκους

 

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Α. ΣΤΟ ΗΠΑΡΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗ  – ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ή/και ΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΔΙΑΧΥΤΗ             – ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΡΤ.

 

 

Β. ΔΙΑΧΥΤΗ ΝΟΣΟΣΘΕΤΙΚΟ SRS            – ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΕΠΤΙΔΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΜΕ ΡΑΔΙΟΝΟΥΚΛΙΔΙΑΑΡΝΗΤΙΚΟ SRS       – XHMΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

 

Επί απουσίας μεταστατικής νόσου , όλοι οι ασθενείς θεωρούνται υποψήφιοι χειρουργικής διερεύνησης και θεραπευτικής εκτομής.

 

ΕΞΕΡΓΑΣΙΕΣ ΣΠΛΗΝΟΣ

 

ΛΕΜΦΟΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

 

Το μη Hodgkin λέμφωμα αποτελεί τη συνηθέστερη κακοήθεια του σπληνός. Σπάνια αποτελεί την πρωταρχική θέση ανάπτυξης της κακοήθειας , ενώ εμπλέκεται δευτεροπαθώς σε ποσοστό 40%. Η συνδυασμένη χημειοθεραπεία , με ή χωρίς ακτινοβολία , συνιστά την πρωταρχική θεραπευτική οδό. Η σπληνεκτομή εκτελείται σε κυτταροπενία ή συμπτωματική σπληνομεγαλία.

Σε  χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία , σε χρόνια μυελογενής λευχαιμία και σε λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων εφόσον οδηγούν σε σπληνομεγαλία  ή υπερσπληνισμό εκτελείται σπληνεκτομή.

 

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

 Το αγγειοσάρκωμα αποτελεί το συχνότερο κακόηθες νεόπλασμα του σπλήνα , το οποίο αναπτύσσεται ταχέως και μεθίσταται νωρίς , συνεπώς η πρόγνωσή του είναι ιδιαίτερα πτωχή.

 

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΑ  ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

Γνωστοί όγκοι που μεθίστανται στο σπλήνα είναι ο καρκίνος του μαστού , των πνευμόνων , των ωοθηκών , του ενδομητρίου , του στομάχου , του παχέος εντέρου ,του προστάτη και το μελάνωμα. Η σπληνεκτομή ενδείκνυται σε μονήρεις σπληνικές μεταστάσεις , ενώ η πρωτοπαθής εστία έχει ελεγχεί.

 by