ΑΙΜΟΡΡΟΙΔΕΣ

Κλινική εμφάνιση και διαγνωστική προσέγγιση

Μέσα στο φυσιολογικό πρωκτικό αυλό υπάρχουν εξειδικευμένα “μαξιλαράκια” με έντονη αγγείωση , τα οποία σχηματίζουν διακριτές μάζες παχέος υποβλεννογόνιου που περιέχει αιμοφόρα αγγεία λείες μυϊκές ίνες και ελαστικό συνδετικό ιστό. Εντοπίζονται στο αριστερό πλάγιο , δεξιό πρόσθιο και δεξιό οπίσθιο τεταρτημόριο του αυλού, ώστε να βοηθούν στην εγκράτεια του πρωκτού. Ο όρος αιμορροΐδες πρέπει να περιορίζεται σε κλινικές καταστάσεις κατά τις οποίες αυτά τα “μαξιλαράκια” είναι παθολογικά και προκαλούν συμπτώματα. Το αίτιο των αιμορροΐδων παραμένει άγνωστο. Μπορεί να μην υπάρχει τίποτα άλλο από την ολίσθηση προς τα κάτω αυτών των μαξιλαριών του πρωκτού με τη βαρύτητα , το σφίξιμο και τις εναλλαγές των κενώσεων. Οι αιμορροΐδες μπορεί να είναι εξωτερικές ή εσωτερικές. Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό, την κλινική εξέταση και την ενδοσκόπηση.

Οι εξωτερικές αιμορροΐδες καλύπτονται από πρωκτικό δέρμα και βρίσκονται περιφερικότερα της οδοντωτής γραμμής. Μπορεί να διογκώνονται, προκαλώντας δυσφορία και δυσκολία στην ατομική υγιεινή, αλλά προκαλούν έντονο άλγος μόνο στην περίπτωση που είναι πραγματικά θρομβωμένες.

Οι εσωτερικές αιμορροΐδες προκαλούν ανώδυνη αιμορραγία ζωηρού ερυθρού αίματος ή πρόπτωση που συνοδεύουν την αφόδευση. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες ταξινομούνται αναλόγως της έκτασης της πρόπτωσης τους , η οποία και επηρεάζει τις επιλογές της αντιμετώπισης τους.

 

ΒΑΘΜΟΣ	ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ	ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Πρώτου βαθμού	Αιμορραγία χωρίς πρόπτωση	Τροποποίηση της διατροφής- Απολίνωση με ελαστικές ταινίες-καυτηριασμός
Δευτέρου βαθμού	Πρόπτωση με αυτόματη ανάταξη- αιμορραγία – ρύπανση	Απολίνωση με ελαστικές ταινίες – καυτηριασμός – τροποποίηση της διατροφής
Τρίτου βαθμού	Πρόπτωση που απαιτεί ανάταξη με το χέρι- Αιμορραγία – ρύπανση	Χειρουργική εκτομή αιμορροΐδων – Απολίνωση με ελαστικές ταινίες – τροποποίηση της διατροφής
Τετάρτου βαθμού	Πρόπτωση – αδυναμία ανάταξης – στραγγαλισμένες	Χειρουργική εκτομή αιμορροΐδων – επείγουσα εκτομή – τροποποίηση διατροφής

 

 

Ο ασθενής μπορεί να αναφέρει αίμα να στάζει ή ακόμα και να πετάγεται σαν πίδακας μέσα στη λεκάνη της τουαλέτας. Η χρόνια λανθάνουσα αιμορραγία που φτάνει σε αναιμία είναι σπάνια και θα πρέπει να αποκλείονται άλλα αίτια αναιμίας. Η πρόπτωση κάτω απ την οδοντωτή γραμμή μπορεί να εμφανιστεί, ιδιαίτερα κατά το σφίξιμο και μπορεί να οδηγήσει σε διαρροή βλέννης , κοπράνων και κνησμό. Άλγος συνήθως δε συνδέεται με ανεπίπλεκτες αιμορροΐδες αλλά συχνότερα με ραγάδα, απόστημα ή θρόμβωση εξωτερικών αιμορροΐδων.

Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει επισκόπηση κατά τη διάρκεια της προσπάθειας , δακτυλική εξέταση ορθού και πρωκτοσκόπηση. Η πρωκτοσκόπηση είναι η οριστική εξέταση, αλλά θα πρέπει πάντα να προστίθεται και μια ορθοσιγμοειδοσκόπηση με εύκαμπτο όργανο, ώστε να αποκλείεται η φλεγμονή ή η παρουσία νεοπλάσματος σε κεντρικότερα επίπεδα. Η κολονοσκόπηση ή ο βαριούχος υποκλυσμός θα πρέπει να προστίθενται σε περίπτωση που η αιμορροϊδική νόσος δεν είναι εντυπωσιακή, το ιστορικό δεν είναι τόσο χαρακτηριστικό ή αν ο ασθενής είναι μεγαλύτερος από 40 ετών ή έχει παράγοντες κινδύνου για καρκίνο παχέος εντέρου, όπως οικογενειακό ιστορικό. Αναλόγως του βαθμού της νόσου, η αντιμετώπιση εμπίπτει σε δύο κατηγορίες : τη μη χειρουργική και την αιμορροϊδεκτομή.

Μη επεμβατική αντιμετώπιση: σε πολλούς ασθενείς τα συμπτώματα μπορούν να βελτιωθούν ή να ανακουφιστούν με απλά μέτρα, όπως καλύτερη τοπική υγιεινή, αποφυγή υπερβολικής προσπάθειας και καλύτερες διατροφικές συνήθειες οι οποίες συμπληρώνονται από φάρμακα τα οποία κάνουν τα κόπρανα πιο μαλακά, σχηματισμένα και τακτικά. Σήμερα υπάρχει μια μεγάλη ποικιλία συμπληρωματικών φυτικών ινών που είναι διαθέσιμα χωρίς ιατρική συνταγή. Συμπτώματα αιμορραγίας χωρίς πρόπτωση μπορούν να ελαττωθούν σημαντικά μέσα σε μία περίοδο 30-45 ημερών , με τη χρήση συμπληρωματικών φυτικών ινών. Τα υπόθετα και οι αλοιφές χωρίς ιατρική συνταγή, δεν έχουν δοκιμαστεί ποτέ όσον αφορά την αποτελεσματικότητα τους. Αν και σε όλους τους ασθενείς παρέχονται συμβουλές σχετικά με τη διατροφή και τη χρήση των ινών , οι ασθενείς με πρόπτωση και εσωτερικές μαζί με εξωτερικές αιμορροΐδες ωφελούνται από επιπρόσθετες παρεμβάσεις. Επί απουσίας συμπτωματικών εξωτερικών αιμορροΐδων , οι αιμορροΐδες δευτέρου και μερικές τρίτου βαθμού, μπορούν να αντιμετωπιστούν με επεμβάσεις στο ιατρείο. Παρά το ότι έχουν δοκιμαστεί διάφορες μέθοδοι, όπως σκληροθεραπεία, πηξία με υπέρυθρες , καυτηριασμός και διπολική ηλεκτροπληξία , η απλούστερη , αποτελεσματικότερη και ευρύτερα εφαρμοζόμενη επέμβαση στο ιατρείο είναι η απολίνωση με ελαστική ταινία. Η απολίνωση με ελαστική ταινία μπορεί να εκτελεστεί στο ιατρείο  χωρίς καταστολή , μέσω ενός πρωκτοσκοπίου και με τη χρήση ενός απολινωτή. Κατά προτίμηση μόνο ένα σημείο μπορεί να απολινωθεί κάθε φορά. Με μία ή περισσότερες εφαρμογές, τα συμπτώματα βελτιώνονται στο 70% των ασθενών. Λόγω του κινδύνου της αιμορραγίας και της σήψης , είναι προτιμότερο οι ασθενείς να μη λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά ή αντιπηκτικά φάρμακα και να χορηγείται προφύλαξη έναντι οξείας μικροβιακής ενδοκαρδίτιδας σε ασθενείς που παρουσιάζουν τέτοιο κίνδυνο.

Η χειρουργική αντιμετώπιση επιτυγχάνεται με την εκτομή των αιμορροιδικών όζων που πάσχουν              ( εκτομή κατά Milligan-Morgan ) και με την αιμορροιδεκτομή κατά Longo. Η αιμορροιδεκτομή κατά Longo  επιτυγχάνεται με την χρήση ειδικού μηχανήματος , του αυτόματου κυκλικού κοπτοράπτη.  Η μέθοδος αυτή θεωρείται αποτελεσματικότερη γιατί με την χρήση του μηχανήματος εκτέμνεται τμήμα του φλεβικού δικτύου του ορθού , το οποίο τροφοδοτεί τους αιμορροιδικούς όζους  , με συνέπεια λιγότερες υποτροπές.

 

ΡΑΓΑΔΑ ΠΡΩΚΤΟΥ

Κλινική εμφάνιση και διαγνωστική προσέγγιση

Η ραγάδα του πρωκτού είναι ένα γραμμωτό έλκος στο κατώτερο τμήμα του πρωκτικού αυλού, που συνήθως εντοπίζεται στην οπίσθια συνένωση της μέσης γραμμής. Συχνά καλούνται λανθασμένα «διασχίσεις του ορθού» αλλά στην πραγματικότητα, αυτές οι βλάβες αφορούν πραγματικά μόνο τους πρωκτικούς ιστούς και τυπικά παρατηρούνται με την επισκόπηση του πρωκτικού δακτυλίου με απαλό διαχωρισμό της γλουτιαίας σχισμής. Η εντόπισή τους μπορεί να ποικίλει, αλλά μια ραγάδα της πρόσθιας μέσης γραμμής , παρατηρείται συχνότερα στις γυναίκες. Τα χαρακτηριστικά ευρήματα που σχετίζονται με τη ραγάδα, περιλαμβάνουν μια στήλη ή πτυχή φρουρό εξωτερικά και μία διογκωμένη πρωκτική θηλή εσωτερικά. Οι ραγάδες που δεν έχουν αυτά τα τυπικά χαρακτηριστικά, θα πρέπει να εγείρουν την πιθανότητα συνοδών νόσων , ιδιαίτερα νόσου Crohn, πυώδους ιδρωταδενίτιδας ή σεξουαλικά μεταδιδόμενων νόσων. Λόγω του ότι προσβάλλει το εξαιρετικά ευαίσθητο πλακώδες επιθήλιο, η ραγάδα του δακτυλίου είναι μια εξαιρετικά επώδυνη κατάσταση. Κατά την αφόδευση, το έλκος διατείνεται , προκαλώντας άλγος, το οποίο μπορεί να διαρκέσει για κάποιο χρονικό διάστημα μετά την αφόδευση και ήπια αιμορραγία. Το άλγος μπορεί να είναι τέτοιο ώστε οι ασθενείς να αποφεύγουν την αφόδευση, με επακόλουθο τα σκληρά κόπρανα να επιδεινώνουν περαιτέρω το πρόβλημα. Η διάγνωση διασφαλίζεται από το τυπικό ιστορικό άλγους και αιμορραγίας κατά την αφόδευση, ιδιαίτερα στην περίπτωση που συνοδεύεται με προηγούμενη δυσκοιλιότητα και επιβεβαιώνεται με την επισκόπηση μετά από την απαλή διάνοιξη του πρωκτού. Η δακτυλική εξέταση, καθώς επίσης και η πρωκτοσκοπική εξέταση μπορεί να προκαλέσει έντονο άλγος, το οποίο παρεμβαίνει στην προσπάθεια παρατήρησης του έλκους. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να καταστεί απαραίτητη μία εξέταση υπό αναισθησία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ένα χρονικό διάστημα 4-6 εβδομάδων μεταξύ πρώτης διάγνωσης , της αρχικής αντιμετώπισης και της ενδοσκοπικής εκτίμησης είναι λογικό. Σε ραγάδες οι οποίες είναι ανθεκτικές στη συντηρητική ή τη χειρουργική αντιμετώπιση και σε εκείνες οι οποίες έχουν άτυπη εμφάνιση ή εντόπιση, θα πρέπει να εγείρεται η υποψία της νόσου του Crohn , του καρκίνου του πρωκτού ή της σεξουαλικά μεταδιδόμενης νόσου και να λαμβάνονται δείγματα βιοψίας. Οξείες ή χρόνιες επιπλοκές μπορεί να εμφανιστούν λόγω της παρουσίας μίας ραγάδας του πρωκτού. Ωστόσο , λιγότερο από 10% των ασθενών , αναπτύσσουν μία ή περισσότερες επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένων ορθοπρωκτικής πυώδους nόσου ή στένωσης.

Παθογένεια

Το ακριβές αίτιο της ραγάδας είναι άγνωστο, αλλά πολλοί παράγοντες φαίνεται να είναι πιθανοί, όπως η διέλευση μεγάλων και σκληρών κοπράνων , η ακατάλληλη διατροφή , η προηγούμενη επέμβαση στον πρωκτό, η γέννηση παιδιού ή η κατάχρηση καθαρτικών. Πιστεύεται ότι οι ραγάδες του πρωκτού είναι το αποτέλεσμα υπερτονίας του σφιγκτήρα και της επακόλουθης ισχαιμίας του βλεννογόνου.

Συντηρητική αντιμετώπιση

Η συντηρητική αντιμετώπιση των ραγάδων γίνονται όλο και πιο δημοφιλείς, ιδιαίτερα στην περίπτωση των οξέων ραγάδων, δηλαδή εκείνων που εκδηλώνονται μέσα σε 3-6 εβδομάδες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η παραδοσιακή θεραπεία πρώτης γραμμής είναι η θεραπεία με θερμά καθιστικά μπάνια και η διατροφή με πίτουρο ή παράγοντες διόγκωσης κοπράνων με ποσοστά επούλωσης έως και 87%. Η υδροκορτιζόνη και η λιδοκαίνη, έχουν προταθεί σαν τοπική θεραπεία αλλά με μικρότερο όφελος σε σχέση με τα θερμά καθιστικά λουτρά και τα πίτουρα. Οι συμβουλές για σωστή διατροφή και χρήση σκευασμάτων διόγκωσης των κοπράνων , ενδείκνυνται σε κάθε περίπτωση.

Οι ασθενείς με χρόνιες ραγάδες θα πρέπει να αρχίζουν με το σχήμα των οξέων ραγάδων αλλά συνήθως αρχίζουν και άλλες θεραπείες ταυτόχρονα., όπως νιτρογλυκερίνη ή ισοσορβιδικό δινιτρικό, τα οποία θεωρητικά προκαλούν «αναστρέψιμη χημική σφιγκτηροτομή». Με αυτή τη μέθοδο αναμένεται επούλωση της ραγάδας σε περίπου 70% των ασθενών. Η ιδέα της αναστρέψιμης  χημικής σφιγκτηροτομής έχει επίσης εφαρμοστεί και στην τεχνική της έγχυσης αλλαντικής τοξίνης στον έσω σφιγκτήρα , η οποία δεν είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Οι ασθενείς με χρόνιες ραγάδες, οι  οποίοι δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία , μπορούν να ωφεληθούν από τη χειρουργική θεραπεία. Η επέμβαση της πρωκτικής τάσης , η οποία αναφέρεται ως επέμβαση Lord,δεν προτιμάται πια και η συνηθέστερα εκτελούμενη επέμβαση είναι η μερική πλάγια τομή του έσω σφιγκτήρα. Μία εναλλακτική χειρουργική προσέγγιση είναι ο ορθοπρωκτικός κρημνός προσέγγισης. Η μερική πλάγια έσω σφιγκτηροτομή μπορεί να εκτελεστεί με τη χρήση της κλειστής ή της ανοιχτής τεχνικής. Στις πρώιμες και όψιμες επιπλοκές περιλαμβάνεται η κατακράτηση ούρων , αιμορραγία και δημιουργία αποστήματος ή συριγγίου και σπάνια ακράτεια.

ΑΠΟΣΤΗΜΑ

Η λοίμωξη ξεκινά στο επίπεδο μεταξύ των σφιγκτήρων , πιθανότερα σε έναν από τους πρωκτικούς αδένες. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ένα απλό μεσοσφιγκτηριακό απόστημα ή μπορεί να επεκταθεί κάθετα προς τα άνω ή προς τα κάτω, οριζόντια ή περιφερικά, οδηγώντας σε πολλές κλινικές εκδηλώσεις.

Κλινική εμφάνιση: είδη αποστημάτων

-Μεσοσφιγκτηριακό απόστημα: περιορίζεται στο πρωτοπαθές σημείο της προέλευσής του και μπορεί να είναι ασυμπτωματικό ή να οδηγήσει σε έντονο , σφύζον άλγος.

-Περιπρωκτικό απόστημα: προκαλείται από την κάθετη προς τα κάτω διασπορά της περιπρωκτικής λοίμωξης προς το πρωκτικό χείλος και εκδηλώνεται σαν μια επώδυνη διόγκωση , η οποία μπορεί να διαγνωστεί λάθος, ως μία θρομβωμένη αιμορροΐδα.

-Αν η λοίμωξη επεκταθεί κάθετα προς τα κάτω, μπορεί να αναπτυχθεί ένα διαμυϊκό απόστημα μέσα στο τοίχωμα του ορθού η ένα υπερανελκτηριακό απόστημα, αναλόγως σε ποια πλευρά του επιμήκους μυός έχει κινηθεί το απόστημα

-η οριζόντια επέκταση της λοίμωξης μπορεί να κινηθεί κατά μήκος του έσω σφιγκτήρα και μέσα στον πρωκτικό αυλό η στην αντίθετη κατεύθυνση ώστε να δημιουργήσει ένα ισχιοορθικό απόστημα. Η λοιμώδης εξεργασία μπορεί να επεκταθεί περιφερικά από τη μι πλευρά του μεσοσφιγκτηριακού χώρου στην άλλη, στον υπερανελκτήριο χώρο η στον ισχιοορθικό βόθρο, δημιουργώντας το πολύπλοκο πεταλοειδές απόστημα .

Αντιμετώπιση:

Τα αποστήματα θα πρέπει να παροχετεύονται μόλις διαγνωσθούν. Τα απλά και επιφανειακά αποστήματα μπορούν συχνά να παροχετευθούν υπό τοπική αναισθησία στα πλαίσια του ιατρείου, σε ασθενείς οι οποίοι είναι κατά τ ’άλλα υγιείς. Οι ασθενείς οι οποίοι εκδηλώνουν συστηματικά συμπτώματα, οι ανοσοκατεσταλμένοι για οποιοδήποτε λόγο συμπεριλαμβανομένων και του AIDS, διαβήτη, θεραπείας καρκίνου η χρόνιας φαρμακευτικής καταστολής καθώς και εκείνοι με πολύπλοκα, επιπλεγμένα αποστήματα, αντιμετωπίζονται καλύτερα σε νοσοκομειακό περιβάλλον.

Ένα μεσοσφιγκτηριακό απόστημα παροχετεύεται με διαχωρισμό του έσω σφιγκτήρα στο ύψος του αποστήματος. Σε περίπτωση περιπρωκτικού αποστήματος, το μόνο που είναι αναγκαίο είναι μια απλή δερματική τομή. Τόσο το διαμυΪκό όσο και το υπερανελκτηριακό απόστημα εφόσον δεν είναι επέκταση κάποιου ισχιοορθικού αποστήματος, χρειάζεται να παροχετευθεί μέσα στο κατώτερο ορθό και στον ανώτερο πρωκτικό αυλό. Ένα ισχιορθικό απόστημα απαιτεί άμεση, ευρεία τοπική παροχέτευση μετά από εκτομή μέσω μιας κατάλληλης δρεπανοειδούς τομής μέσα από το δέρμα και τον υποδόριο ιστό που υπερκαλύπτει τον επιμολυσμένο χώρο. Τα παραμελημένα αποστήματα μπορεί να οδηγήσουν σε καταστροφικές, νεκρωτικές λοιμώξεις του περινέου που μπορούν να διασπαρθούν με δραματική ταχύτητα και να καταστούν θανατηφόρα. Η αποτυχία απάντησης στην τοπική αγωγή ή η υποτροπή των αποστημάτων μπορεί να υποδηλώνει ανεπαρκή παροχέτευση με υπολειπόμενο πύον, την παρουσία ενός συριγγίου η ανοσοκαταστολή. Υπό αυτές τις συνθήκες, τα αντιβιοτικά μπορεί να είναι χρήσιμα, μαζί με την εξέταση υπό αναισθησία μετά από την προκαταρκτική αξονική τομογραφία της πυέλου και του περινέου. Στα πεταλοειδή αποστήματα, θα πρέπει να παροχετεύεται ο εν τω βάθει περιπρωκτικός και περιορθικός χώρος μέσω μιας τομής της οπίσθιας μέσης γραμμής. Οι παραπρωκτικές τομές γίνονται για την παροχέτευση των πρόσθιων επεκτάσεων του αποστήματος. Ένας ελαστικός διασύρτης τοποθετείται μέσω των πόρων του συριγγίου και προς τα πίσω, γύρω από τον έσω σφιγκτήρα και το κατώτερο τμήμα του έξω σφιγκτήρα.

ΣΥΡΙΓΓΙΟ ΠΡΩΚΤΟΥ

Η ορθοπρωκτική σήψη μπορεί να περιπλακεί από ένα συρίγγιο πρωκτού σε περίπου 25% των ασθενών κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης της σήψης ή ακόμα και 6 μήνες αργότερα. Τα περισσότερα συρίγγια προέρχονται από σήψη των αδένων του πρωκτικού αυλού της οδοντωτής γραμμής και ο πόρος του συριγγίου καθορίζεται από την ανατομία της περιοχής.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ : ΕΙΔΗ ΣΥΡΙΓΓΙΩΝ

• Τα μεσοσφιγκτηριακά συρίγγια αποτελούν το 70% όλων των πρωκτικών συρριγίων . Στις περισσότερες περιπτώσεις, η λοιμώδης εξεργασία πορεύεται ευθεία προς τα κάτω και προς τον πρωκτικό δακτύλιο, αλλά υπάρχουν και κάποιες παραλλαγές. Σε σπάνιες περιπτώσεις , ένα μεσοσφιγκτηριακό συρίγγιο δημιουργείται στην πύελο από παχύ έντερο.
• Στα διασφιγκτηριακά συρίγγια (25%), ο πόρος διαπερνά τον έξω σφιγκτήρα και πορεύεται κάτω από τον ισχιοορθικό βόθρο και καταλήγει στο δέρμα του περινέου.
• Στα υπερσφιγκτηριακά συρίγγια (4%) , ο πόρος μπορεί να πορεύεται πρώτα προς τα άνω στο μεσοσφιγκτηριακό επίπεδο και στο τέλος προς τα κάτω μέσω του ισχιοορθικού βόθρου, για να καταλήξει στο δέρμα του περινέου. Λόγω αυτής της πορείας τους μέσω των μυών που συμβάλουν στην εγκράτεια, η χειρουργική τους αντιμετώπιση μπορεί να οδηγήσει σε ακράτεια.
• Τα εξωσφιγκτηριακά συρίγγια είναι σπάνια (1%). Πορεύονται από το περινεϊκό δέρμα προς το τοίχωμα του ορθού, μέσω του ανελκτήρα του πρωκτού, τον οποίο διατρυπά. Τα αίτια τους περιλαμβάνουν τραύμα (εσωτερικό ή εξωτερικό) , καρκίνωμα ή νόσο του Crohn. Η αντιμετώπιση είναι δύσκολη , μακρά και συνήθως περιλαμβάνει κολοστομία.

 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Το συρίγγιο μπορεί να εμφανιστεί πρώτη φορά σαν ένα οξύ απόστημα ή σε μερικές περιπτώσεις απλά σαν ένας κόλπος από τον οποίο εκρέει υγρό που μπορεί να ερεθίζει το δέρμα του περινέου. Κατά την εξέταση, μπορεί να ανιχνευθεί μία υποδόρια σκληρία από το εξωτερικό στόμιο μέχρι τον πρωκτικό δακτύλιο. Η δακτυλική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει ένα ψηλαφητό οζίδιο στο τοίχωμα του πρωκτικού αυλού. Η αντιμετώπιση του συριγγίου του πρωκτού θα πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα βήματα:

1. Υπό αναισθησία, ψηλάφηση για σκληρία , πρωκτοσκόπηση για επισκόπηση και απαλή είσοδος ανιχνευτή κατά μήκος της οδοντωτής γραμμής.
2. Παροχέτευση της πρωτοπαθούς μεσοσφιγκτηριακής λοίμωξης και του κυρίου πόρου κατά μήκος του έξω σφιγκτήρα και των δευτερευόντων πόρων μέσα στον ορθοπρωκτικό βόθρο.
3. Στενή παρακολούθηση και προσεκτική περιποίηση των τραυμάτων ( καθιστικά θερμά μπάνια, καταιονισμός της πληγής και επιπωματισμός).

 

 

 

 

 

 

 by

ΚΑΛΟΗΘΗ – ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ

 

 

ΟΙΣΟΦΑΓΟΣ

 

 

ΟΙΣΟΦΑΓΟΣ BARRETT

 

Ως οισοφάγος BARRETT ορίζεται η αντικατάσταση του πλακώδους επιθηλίου του περιφερικού  οισοφάγου , με εξειδικευμένο κυλινδρικό επιθήλιο (καλυκοειδή κύτταρα goblet) . Μπορεί να έχει χαρακτηριστικά επιθηλίου του στομάχου , του λεπτού ή του παχέος εντέρου και περιγράφεται με τον όρο ¨εξειδικευμένο κυλινδρικό επιθήλιο¨ ή ¨εξειδικευμένη εντερική μεταπλασία¨. Ο οισοφάγος BARRETT εμφανίζεται σαν επιπλοκή της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και θεωρείται προκαρκινωματώδης κατάσταση. Για την διάγνωσή του απαιτούνται ενδοσκόπηση και βιοψίες.

 

Η δυσπλασία του βλεννογόνου του οισοφάγου BARRETT κατηγοριοποιείται ως εξής :

1. εντερική μεταπλασία χωρίς δυσπλασία
2. αλλοιώσεις μη καθοριστικές για τη διάγνωση δυσπλασίας
3. χαμηλού βαθμού δυσπλασία
4. υψηλού βαθμού δυσπλασία

Η διάκριση  μεταξύ υψηλού βαθμού δυσπλασίας και καλώς διαφοροποιημένου ενδοβλεννογονικού αδενοκαρκινώματος μπορεί να είναι δυσχερής.

Η ετήσια επίπτωση ανάπτυξης δυσπλασίας σε οισοφάγο  BARRETT είναι 5%.

Η υψηλού βαθμού δυσπλασία θεωρείται μια κακοήθη κατάσταση , εντοπισμένη στο βλεννογόνο , για την οποία προτείνονται τρείς θεραπευτικές  στρατηγικές :

 

• παρακολούθηση μέχρις ότου διαπιστωθεί καρκίνος
• καταστροφή του οισοφάγου BARRETT
• οισοφαγεκτομή

Η τακτική της περιοδικής παρακολούθησης και η έγκαιρη οισοφαγεκτομή μπορεί να οδηγήσει στην ανίχνευση καρκίνου αρχικού σταδίου και ως εκ τούτου , σε υψηλή συνολική επιβίωση , με την 5-ετη επιβίωση να προσεγγίζει στο 90%.

Η οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή ( προσέγγιση δια του διαφράγματος ) προτιμάται στα περισσότερα χειρουργικά κέντρα οισοφάγου.

 

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

Η ετήσια επίπτωση του καρκίνου του οισοφάγου παρουσιάζει συνεχή αύξηση , ανερχόμενη επί του παρόντος στο 4% των καρκίνων που διαγιγνώσκονται .

Στο παρελθόν συχνότερος ήταν ο καρκίνος εκ πλακωδών κυττάρων ( squamous cell carcinoma , SCC ) . Σήμερα ο συχνότερος ιστολογικός τύπος αποτελεί το αδενοκαρκίνωμα .

Οι πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου είναι :

1. κάπνισμα
2. αιθυλική αλκοόλη
3. οισοφάγος BARRETT
4. νόσος γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

ΚΛΙΝΙΚΗ  ΕΙΚΟΝΑ

Η δυσφαγία είναι το πιο συχνό αίτιο. Η απώλεια αίματος και το θωρακικό άλγος αποτελούν άλλες εκδηλώσεις της νόσου. Στο 25% των ασθενών η διάγνωση τίθεται κατά την ενδοσκόπιση , που διενεργείται στα πλαίσια διερεύνησης  νόσου γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης ή οισοφάγου  BARRETT .

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ

Η προεγχειρητική εκτίμηση αποσκοπεί :

1. στην επιβεβαίωση της διάγνωσης , με ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού και λήψη βιοψιών.
2. στον καθορισμό της έκτασης ( σταδίου ) της νόσου , με χρήσιμα εργαλεία την αξονική τομογραφία ( CT ) , την τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων ( PET- CT ) και τον ενδοσκοπικό υπέρηχο ( EUS ) με την δυνατότητα λήψης βιοψιών με λεπτή βελόνη ( EUS-FNA ).
3. την αξιολόγηση της γενικής κατάστασης της υγείας του ασθενούς , με εκτίμηση της θρέψης , των αναπνευστικών και καρδιακών εφεδρειών κ.α.

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η οισοφαγεκτομή αποτελεί την αντιμετώπιση του ΜΗ μεταστατικού καρκίνου του οισοφάγου ( στάδιο Τ1Ν0Μ0), με στόχο την πλήρη εξαίρεση της νόσου επί υγιών ορίων (R0) και των περιοχικών λεμφαδένων , ούτος  ώστε να μεγιστοποιηθεί η πιθανότητα ίασης και να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα τοπικής υποτροπής.

Η προσπέλαση μπορεί να είναι διακοιλιακή , διαθωρακική          ( Ivor – Lewis ) ή συνδυασμός των δύο τεχνικών με πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό του μεσοθωρακίου και της άνω κοιλίας. Εσχάτως , έχουν περιγραφεί και οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές ( λαπαροσκοπική – θωρακοσκοπική ).

Η ανακατασκευή της συνέχειας του πεπτικού γίνετε με σειρά προτίμησης , με το στόμαχο , το παχύ έντερο ή το λεπτό έντερο.

Η  αντιμετώπιση του ασθενούς από θεράποντες ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων (multidisciplinary approach ) , καθορίζει ανάλογα  τα  σχήματα χημειοθεραπείας και  ακτινοθεραπείας στον καρκίνο του οισοφάγου  στην περιεγχειρητική περίοδο       ( adjuvant – neoadjuvant treatment ).

 

ΣΤΟΜΑΧΟΣ

 

 

ΣΤΡΩΜΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ( GIST )

 

Είναι όγκοι μεσεγχυματογενούς προέλευσης του πεπτικού συστήματος , αρκετά ασυνήθη. Ανευρίσκονται σε ασθενείς στην 7^η δεκαετία ,  με συχνότερη εντόπιση στο στόμαχο ( 45%- 65%). Με την μελέτη τους , αποτέλεσαν την απαρχή μιας νέας θεραπευτικής προσέγγισης των όγκων , καθώς ανακαλύφθηκε αποτελεσματική χημειοθεραπεία για τα  GIST αλλά και αναπτύχθηκε η ιδέα της στοχευμένης μοριακής θεραπείας του καρκίνου.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ

Προγονικό κύτταρο των  GIST , μπορεί να θεωρηθεί το ενδιάμεσο κύτταρο του Cajal. Το κύτταρο αυτό έχει το ρόλο του εντερικού βηματοδότη , διαθέτει λεία μυϊκά κύτταρα , αλλά και νευρικά στοιχεία.

Αντίθετα από τα άλλα κακοήθη νεοπλάσματα , η ιστολογική εξέταση δεν μπορεί να αποτιμήσει την βιολογική συμπεριφορά του. Όλα τα GIST είναι δυνητικά κακοήθη. Ωστόσο ο δείκτης κακοήθειας καθορίζεται από την ανίχνευση μεταστάσεων ή διήθηση παρακείμενων οργάνων. Ακόμα το μέγεθος του όγκου και ο αριθμός των μιτώσεων είναι σημαντικοί παράμετροι πρόβλεψης της βιολογικής συμπεριφοράς. ( μέγεθος > 5 εκ. και αριθμός μιτώσεων >5 ανά 50 οπτικ. πεδίο θεωρείται υψηλού κινδύνου ).

KΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Τα πιο κοινά συμπτώματα είναι η αιμορραγία , η δυσφορία και η ύπαρξη ενδοκοιλιακής μάζας. Αυτές οι κλινικές εκδηλώσεις πιθανόν είναι αποτέλεσμα της ταχείας ανάπτυξης , που αποτελεί και ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των όγκων αυτών.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η αναγνώριση των  GIST μπορεί να γίνει με ενδοσκόπιση του πεπτικού και την λήψη βιοψιών  ή με τις συνήθεις απεικονιστικές μεθόδους (αξονική ή μαγνητική τομογραφία).

Η τομογραφία εκπομπής πρωτονίων με φθοροαποξυγλυκόζη      ( 18 FDG-PET ) αποτελεί ευαίσθητη στην αναγνώριση της μεταβολικής δραστηριότητας των όγκων.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τους πρωτοπαθείς μη μεταστατικούς GIST. Τα νεοπλάσματα αυτά χρήζουν ιδιαιτέρως προσεκτικών χειρισμών , δεδομένης της εύθρυπτης φύσης της ψευδοκάψας και του αυξημένου κινδύνου ρήξης κατά τους χειρισμούς , με αποτέλεσμα την διασπορά.

Η συχνότητα υποτροπής των  GIST κυμαίνεται μεταξύ 20%-50%  μετά από επιτυχή και ριζική χειρουργική εξαίρεση.

Η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής και για τους πρωτοπαθείς GIST με μεταστάσεις , εφόσον δύναται η πλήρης εξαίρεση της νόσου.

Οι σύγχρονες θεραπευτικές στρατηγικές βασίζονται στην χρήση αναστολέων της κινάσης της τυροσίνης. Στους ασθενείς που προσέρχονται με μεταστατική νόσο ανεγχείρητη , το imatinib χορηγείται ως η θεραπεία πρώτης γραμμής . Το imatinib συνήθως διατηρεί υπό έλεγχο την εξέλιξη της νόσου ενώ μελετάται και η χρήση του σαν νέο-επικουρική θεραπεία.

 

 

ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

 

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Η νόσος αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας παγκοσμίως, αφού το 2000 σημειώθηκαν 880.000 νέα κρούσματα και 650.000 θάνατοι.

Εντοπίζεται όλο και συχνότερα στο εγγύς τμήμα του στομάχου , παράλληλα με την αύξηση της συχνότητας του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του στομάχου αποτελούν η λοίμωξη με Helicobacter Pylori , ο καπνός , το αλάτι , η παχυσαρκία , το ιστορικό γαστρεκτομής , η κακοήθης αναιμία και το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του στομάχου.

 

ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ

Το  αδενοκαρκίνωμα διακρίνεται κατά Lauren σε δυο ιστολογικούς τύπους :

1. στο εντερικού τύπου ή καλά διαφοροποιημένο , σε ηλικιωμένους με όγκους του άπω στομάχου
2. στο διάχυτο ή πτωχής διαφοροποίησης , διηθητικό , σε νεαρότερες ηλικίες και εντόπιση στο εγγύς τμήμα του στομάχου , με εμφάνιση πρώιμων μεταστάσεων.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Οι περισσότεροι ασθενείς προσέρχονται με νόσο προχωρημένου σταδίου κατά την διάγνωση , διότι τα συμπτώματα στα αρχικά στάδια είναι ήπια και μη ειδικά ( κοιλιακό άλγος , δυσπεψία ).

Η διαγνωστική μέθοδος εκλογής είναι η ενδοσκόπιση.

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα , η αξονική τομογραφία και η διαγνωστική λαπαροσκόπιση  με λήψη περιτοναϊκού υγρού για κυτταρολογική εξέταση , αποτελούν χρήσιμα εργαλεία της σταδιοποίησης και του εντοπισμού της μεταστατικής νόσου.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η γαστρεκτομή και ο λεμφαδενικός καθαρισμός ξεκινάει , μετά την επιβεβαίωση της εξαιρεσιμότητας ολόκληρου  του όγκου και τον αποκλεισμό ύπαρξης μεταστάσεων.

Η γαστρεκτομή μπορεί να είναι ολική ή υφολική εφόσον είναι δυνατή η επίτευξη υγιών ορίων εκτομής τουλάχιστον 6 cm.

Η έκταση του λεμφαδενικού  καθαρισμού αποτελεί debate μεταξύ  των χειρουργών , παρόλα αυτά η δυνατότητα της ακριβέστερης ταξινόμησης των ασθενών με την εξέταση περισσότερων λεμφαδένων μειώνει την πιθανότητα υποσταδιοποίησης .

Η αποκατάσταση του γαστρεντερικού σωλήνα γίνετε κατά Billroth II ή με Roux-en-Y  αναστόμωση.

Η  αντιμετώπιση του ασθενούς από θεράποντες ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων (multidisciplinary approach ) , καθορίζει ανάλογα  τα  σχήματα χημειοθεραπείας και  ακτινοθεραπείας στον καρκίνο του στομάχου   στην περιεγχειρητική περίοδο       ( adjuvant – neoadjuvant treatment ).

 

 

 

ΛΕΠΤΟ ΕΝΤΕΡΟ

 

ΚΑΛΟΗΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

 

ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ

Αποτελούν τη 2^η μεγαλύτερη ομάδα καλοηθών νεοπλασιών μετά τα  GIST. Μπορεί να σχετίζονται με οικογενή σύνδρομα , όπως η αδενωματώδης πολυποδίαση και το σύνδρομο Gardner.

Υπάρχουν τρείς τύποι αδενώματος:

1. τα σωληνώδη , με χαμηλό δυναμικό κακοήθειας
2. τα λαχνωτά , με υψηλό δυναμικό κακοήθειας ( ιδίως με μέγεθος > 2 cm )
3. τα αδενώματα εξ αδένων Brunner , στο κεντρικό τμήμα του 12δακτύλου

Μπορεί να αποτελέσουν εστίες αιμορραγίας ή εγκολεασμού ενώ στα λαχνωτά αδενώματα η εκτομή πρέπει να είναι πλήρης λόγω της δυνητικής κακοήθειας.

ΛΙΠΩΜΑΤΑ

Ανευρίσκονται σπάνια . Μπορεί αποτελέσουν εστίες αιμορραγίας , εγκολεασμού ή απόφραξης του λεπτού.

ΑΙΜΑΓΓΕΙΩΜΑΤΑ

Ανευρίσκονται σπάνια . Μπορεί να είναι μονήρη ή πολλαπλά , όπως στην νόσο Osler-Weber-Rendu. Συνίσταται τμηματική εκτομή μόνο σε συμπτωματικούς όγκους.

ΑΜΑΡΤΩΜΑΤΑ

Ανευρίσκονται στο σύνδρομο Peutz-Jeghers και χαρακτηρίζεται από μελάγχρωση δέρματος και βλεννογόνων και ύπαρξη πολλαπλών πολυπόδων γαστρεντερικού. Οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος.

 

 

ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

 

ΚΑΡΚΙΝΟΕΙΔΕΣ

Προέρχεται από τα εντεροχρωματικά κύτταρα Kulchitsky. Το 80%  των όγκων εντοπίζονται στα 60 cm από την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Η ανάπτυξη του καρκινοειδούς είναι  αργή , τα συμπτώματα αμβληχρά και η μεταστατική νόσος είναι συχνή κατά την διάγνωση.

 

Συνήθως εμφανίζονται με απόφραξη , λόγω της ίνωσης και της δεσμοπλαστικής αντίδρασης του μεσεντερίου , η οποία προκαλείται από την σεροτονίνη και τους αυξητικούς παράγοντες που παράγει το καρκινοειδές.

Τα σύνδρομο καρκινοειδούς αποτελεί μια σπάνια εκδήλωση της νόσου , που ανευρίσκεται στο 10% των πασχόντων από καρκινοειδές νεόπλασμα , και προκαλείται από υψηλά επίπεδα  σεροτονίνης και άλλων αμινών στο αίμα . Εκδηλώνεται με διάρροια , ερυθρότητα προσώπου , βογχόσπασμο , ταχυκαρδία κ.α. Παρατηρείται μόνο σε ηπατικές ή εξωεντερικές εντοπίσεις της νόσου , όπου η σεροτονίνη απορροφώνται  στην συστηματική κυκλοφορία , παρακάμπτοντας το ήπαρ.

Ο εντοπισμός των καρκινοειδών μπορεί να γίνει με CT , με σπινθηρογράφημα με οκτεοτίδη και με τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων με σεσημασμένη σεροτονίνη.

Οι όγκοι θα πρέπει να αφαιρούνται en block ενώ η αφαίρεση των λεμφικών μεταστάσεων καθυστερεί την πορεία της νόσου.

Η αναισθησία και η χειρισμοί στον όγκο μπορεί να προκαλέσουν κρίση καρκινοειδούς.

Η οκτεοτίδη βοηθάει στην ύφεση των συμπτωμάτων.

Ακόμα και επί μεταστατικής νόσου , η μέση επιβίωση ξεπερνά τα 15 έτη , σε εξαιρέσιμες βλάβες.

 

ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

Αποτελεί το 30%-50% των κακοήθων όγκων του λεπτού , με συχνότερη εντόπιση το 12δάκτυλο. Ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου είναι η νόσος του Crohn. Άλλοι παράγοντες είναι η οικογενής πολυποδίαση , η κοιλιοκάκη , η ινοκυστική νόσος και το οικογενειακό ιστορικό κληρονομικού μη πολυποδιασικού καρκίνου.

Η χειρουργική εκτομή είναι θεμελιώδης στην αντιμετώπιση.

Η περιλυκηθική νόσος ( 12δάκτυλο ) αντιμετωπίζεται με παγρεατο12δακτυλεκτομή ( Whipple ) . Το αδενοκαρκίνωμα στη  νήστιδα και τον ειλεό αντιμετωπίζεται με en block εκτομή με ευρεία όρια και αφαίρεση του μεσεντερίου για πληρέστερο λεμφαδενικό καθαρισμό. Η εντόπιση της νόσου στον περιφερικό ειλεό μπορεί να συμπληρωθεί με δεξιά κολεκτομή για αποτελεσματικότερη λεμφαδενεκτομή.

Με διηθημένους λεμφαδένες , η 5 ετής επιβίωση  μειώνεται από 70%-80% σε 10%-15%. Οι περισσότεροι ογκολόγοι συνιστούν επικουρική χημειοθεραπεία.

 

ΛΕΜΦΩΜΑ

 

Είναι ο 3^ος σε συχνότητα τύπος νεοπλάσματος του λεπτού εντέρου , και ανευρίσκεται 15% των όγκων. Εμφανίζεται συνήθως την 5^η-6^η δεκαετία της ζωής , με ελαφρά υπεροχή στους άνδρες. Οι όγκοι είναι μη-Hodghin λεμφώματα των Β-κυττάρων του λεμφικού ιστού του λεπτού , με συνηθέστερη εντόπιση τον ειλεό. Πιθανότητα ανάπτυξης υπάρχει στην Crohn, την κοιλιοκάκη ,το AIDS , τον ερυθηματώδη λύκο και σε ιστορικό μεταμοσχεύσεων. Η εκτομή του προσβεβλημένου εντέρου και του παρακείμενου μεσεντερίου είναι η θεραπεία πρώτης γραμμής . Η χημειοθεραπεία αποτελεί σκέλος της επικουρικής θεραπείας . Η 5 ετής επιβίωση είναι 20%-40% για την εντοπισμένη νόσο.

 

ΣΤΡΩΜΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ( GIST )

Τα GIST αντιπροσωπεύουν το 10%-20% των κακοηθειών του λεπτού εντέρου και κατανέμονται ομοιόμορφα στο λεπτό έντερο. Η πορεία της νόσου περιγράφεται παραπάνω ,στο στόμαχο.

 

 

ΠΑΧΥ  ΕΝΤΕΡΟ

 

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

 

Ο ορθοκολικός καρκίνος είναι η 4^η συχνότερη κακοήθεια μετά τον καρκίνο του πνεύμονα , του μαστού και του προστάτη. Μπορεί να διακριθεί σε καρκίνο του κόλου και του ορθού . Η διάκριση αυτή είναι σημαντική καθώς η κλινική εικόνα , η εγχειρητική αντιμετώπιση και η επικουρικές θεραπείες διαφέρουν μεταξύ καρκίνου του κόλου και του ορθού.

 

ΠΡΟΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ( SCREENING ) –

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Σκοπός του screening είναι η ανίχνευση καρκίνου σε πρώιμο στάδιο και προκαρκινικών αδενωματωδών πολυπόδων. Γενικά η έναρξη του ελέγχου συνιστάται στην ηλικία των 50 ετών. Στις συνιστώμενες επιλογές περιλαμβάνονται :

• κολονοσκόπιση κάθε 5 με 10 έτη
• σιγμοειδοσκόπιση κάθε 5 έτη
• ανίχνευση αίματος στα κόπρανα ετησίως
• συνδυασμός αυτών

Οι οδηγίες τροποποιούνται για τα άτομα υψηλού κινδύνου ώστε οι έλεγχοι να ξεκινάνε νωρίτερα και να γίνονται συχνότερα , όπως σε συγγενή 1^ου βαθμού με καρκίνο του παχέος εντέρου ή σε ύπαρξη κληρονομικού συνδρόμου             ( οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση  FAP ή ο κληρονομικός μη πολυποδιασικός καρκίνος  του παχέος HNPCC ) . Ο γενετικός έλεγχος  και η προφυλακτική κολεκτομή εφαρμόζονται σε ορισμένες περιπτώσεις.

Τα συχνότερα συμπτώματα αποτελούν :

• απώλεια αίματος από το ορθό
• αναιμία
• αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου
• αλλαγή στην υφή των κοπράνων

Οι όγκοι του αριστερού κόλου εμφανίζουν συνήθως με συμπτωματολογία απόφραξης ενώ του δεξιού κόλου με αιμορραγία.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Σημαντικά σημεία στην πορεία της διάγνωσης αποτελούν η πλήρης κολονοσκόπιση του παχέος εντέρου και η ιστολογική επιβεβαίωση , ώστε να εντοπισθεί η βλάβη , να αποκλεισθούν άλλες βλάβες και να καθοριστεί η στρατηγική της επέμβασης.

Η μέτρηση προεγχειρητικά των επιπέδων του καρκινοεμβρυικού αντιγόνου ( καρκινικός δείκτης CEA ) αποτελεί δείκτη πρόγνωσης και βοηθάει στην μετεγχειρητική παρακολούθηση.

Η προεγχειρητική CT αποτελεί εργαλείο της προεγχειρητικής σταδιοποίησης . Μπορεί να δώσει πληροφορίες για την τοπική έκταση της νόσου , την συμμετοχή των λεμφαδένων και την ύπαρξη μεταστατικής νόσου ώστε έτσι να καθορίσει τον σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης αλλά και την συνολική θεραπευτική προσέγγιση του ασθενή.

Το PET-scan επί του παρόντος χρησιμοποιείται στην εξακρίβωση μεταστατικών βλαβών στην μεταστατική νόσο του παχέος εντέρου.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το στάδιο της νόσου κατά την διάγνωση. Σε ασθενείς με εντοπισμένη νόσο , η χειρουργική εκτομή είναι η βασική θεραπεία , αλλά και η πρωταρχική , η οποία ακολουθείται από χημειοθεραπεία σε ορισμένες περιπτώσεις. Σε προχωρημένη νόσο , η χημειοθεραπεία είναι η θεραπεία πρώτης γραμμής , και η παρηγορική εκτομή χρησιμοποιείται μόνο σε περιπτώσεις τοπικά συμπτωματικής νόσου.

Κολεκτομή

Ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι η πλήρης εκτομή επί υγιών ορίων και ο λεμφαδενικός καθαρισμός. Η έκταση της κολεκτομής καθορίζεται από τους αγγειακούς κλάδους που πρέπει να θυσιαστούν , προκειμένου να είναι επαρκείς ο λεμφαδενικός καθαρισμός. Οι όγκοι του τυφλού και του ανιόντος αντιμετωπίζονται με δεξιά κολεκτομή , του εγκαρσίου με εγκαρσιεκτομή , του κατιόντος με αριστερή κολεκτομή , του σιγμοειδούς με σιγμοειδεκτομή και του ορθού με χαμηλή προσθία εκτομή του ορθοσιγμοειδούς.

Ο αριθμός των λεμφαδένων από το χειρουργικό παρασκεύασμα και η ακριβής παθολογοανατομική λεμφαδενική σταδιοποίηση είναι εξαιρετικής σημασίας στην αντιμετώπιση των ασθενών  με καρκίνο του παχέος εντέρου , αφού:

• προσφέρει ένδειξη για  μετεγχειρητική χημειοθεραπεία
• υπολογίζεται η πρόγνωση
• και περιορίζει τις πιθανότητες τοπικής υποτροπής.

 

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΘΟΥ

Η ιδιαιτερότητά του προέρχεται από την ανατομία του ορθού.

Οι αγγειακοί κλάδοι και οι λεμφαδενικοί κλάδοι του περιφερικού ορθού συνδέονται με την συστηματική κυκλοφορία , με αποτέλεσμα την διασπορά των καρκινικών κυττάρων στον οργανισμό αφού παρακάμπτεται η πυλαία κυκλοφορία και το ήπαρ.

Στην προεγχειρητική σταδιοποίηση , σημαντικό ρόλο κατέχει το ενδορθικό υπερηχογράφημα ( ERUS ) . Αναδεικνύει το βάθος της διήθησης του τοιχώματος και την λεμφαδενική διήθηση με μεγάλη ακρίβεια ( 80%-95%). Επίσης η MRI με ενδορθικό πηνίο έχει πολύ καλά αποτελέσματα και ακρίβεια , ενώ και οι δυο εξετάσεις περιγράφουν την ανατομία της περιοχής πολύ καλά.

Η προεγχειρητική θεραπεία ( νέο-επικουρική – neo-adjuvant ) , που περιλαμβάνει χημειο- και ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται σε ευμεγέθεις  , τοπικά προχωρημένους  ( Τ3 ή Τ4 ) ή και με θετικούς λεμφαδένες ( Ν1 ) καρκίνους του ορθού. Η χειρουργική εκτομή γίνετε σε 6-8 εβδομάδες .

Επίσης , ιδιαιτέρως για τον καρκίνο του ορθού , αναφέρεται και η ολική εκτομή του μεσοορθού ( TME ) . Η βασική αρχή είναι η en block  εκτομή του όγκου με τα αιμοφόρα αγγεία και τα λεμφαγγεία του ώστε να διατηρηθούν οι ογκολογικές αρχές της επέμβασης.

Η αφαίρεση του ορθού μπορεί να γίνει με διατήρηση του σφιγκτηριακού μηχανισμού , με χαμηλή προσθία εκτομή ή κολοπρωκτική αναστόμωση με θύλακο δίκην J – pouch.

Η κοιλιοπερινεική εκτομή με μόνιμη κολοστομία για χαμηλούς όγκους είναι η εναλλακτική λύση.

Τέλος στον καρκίνο του ορθού μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η προεγχειρητική ή μετεγχειρητική ακτινοβολία.by

ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ CROHN

 

H νόσος του Chohn είναι μια χρόνια διατοιχωματική φλεγμονή του γαστρεντερικού σωλήνα , αγνώστου αιτιολογίας . Μπορεί να προσβάλλει κάθε τμήμα του πεπτικού σωλήνα από το στόμα μέχρι τον πρωκτό αλλά κυρίως επηρεάζει το λεπτό και το παχύ έντερο. Οι συνηθέστερες  κλινικές εκδηλώσεις είναι πυρετός , κοιλιακό άλγος , διάρροια και απώλεια βάρους. Η νόσος του Crohn μπορεί να περιπλακεί με εντερική απόφραξη ή διάτρηση με δημιουργία συριγγίου. Ωστόσο , τόσο η συντηρητική όσο και η χειρουργική θεραπεία είναι παρηγορικές.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ – ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

 Η νόσος του Crohn προσβάλλει νεαρούς ενήλικες κατά την 2^η και 3^η δεκαετία της ζωής τους. Μπορεί όμως να εμφανιστεί και στην 6^η δεκαετία της ζωής σε μια μικρότερη συχνότητα. Είναι συχνότερη σε αστικούς πληθυσμούς και ο κίνδυνος ανάπτυξης σε καπνιστές δυο φορές μεγαλύτερος. Η επίπτωση είναι υψηλότερη στην Βόρεια Αμερική και Βόρεια Ευρώπη καθώς και σε συγκεκριμένες εθνικές ομάδες , ιδιαίτερα στους Εβραίους. Υπάρχει ισχυρή οικογενειακή συσχέτιση

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Τα αίτια της νόσου παραμένουν άγνωστα. Έχει προταθεί ένας αριθμός δυνητικών αιτίων , με πιθανότερα να είναι:

Λοιμώδη ( μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης και ιός της ιλαράς)

Ανοσολογικά ( αυτοάνοσο νόσημα  με παθολογική φλεγμονώδη αντίδραση)

Γενετικά (βλάβες στα γονίδια των χρωμοσωμάτων 3,7,12 και 16 )

Περιβαλλοντικοί και διατροφικοί παράγοντες , το κάπνισμα και ψυχοκοινωνικοί παράγοντες μπορεί να συμβάλουν στην συνολική νοσηρή εξεργασία , δεν είναι πιθανόν όμως να αντιπροσωπεύουν τον κύριο αιτιολογικό μηχανισμό της νόσου του Crohn.

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑ

Η νοσηρή εξεργασία είναι ασυνεχής και τμηματική.

Στο 55% προσβάλλει το λεπτό και το παχύ έντερο. Στο 30% μόνο το λεπτό και στο 15% μόνο το παχύ έντερο. Στο 33% των ασθενών εμφανίζεται περιορθική και περιπρωκτική  νόσος. Επίσης η νόσος μπορεί να προσβάλλει το στόμα ,  τον οισοφάγο , το 12δάκτυλο και την σκωληκοειδή απόφυση.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Ο τυπικός ασθενής είναι ο νεαρός ενήλικας στην 2^η ή 3^η δεκαετία της ζωής του. Υπάρχουν συμπτωματικές περίοδοι με κοιλιακό άλγος και διάρροια οι οποίες εναλλάσσονται με ασυμπτωματικές περιόδους ποικίλης διάρκειας. Τα συστηματικά μη ειδικά συμπτώματα περιλαμβάνουν πυρετό , απώλεια βάρους , αδυναμία και κακουχία.

ΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι κύριες εντερικές επιπλοκές περιλαμβάνουν την απόφραξη και την διάτρηση. Η απόφραξη εμφανίζεται σαν αποτέλεσμα χρόνιων ινωτικών βλαβών του τοιχώματος. Οι διατρήσεις οδηγούν σε περιτονίτιδα όταν γίνονται ελεύθερα στην περιτοναϊκή κοιλότητα . Επίσης οδηγούν σε εντοπισμένα ενδοκοιλιακά αποστήματα κοντά στα σημεία διάτρησης καθώς και σε εμφάνιση συριγγίων μεταξύ της διάτρησης και των γειτονικών οργάνων. Τέλος οι ασθενείς με κολίτιδα Crohn μπορεί να αναπτύξουν τοξικό μεγάκολο.

Η μακροχρόνια νόσος του Crohn  προδιαθέτει σε καρκίνο τόσο του λεπτού όσο και του παχέος εντέρου. Ο σχετικός κίνδυνος είναι τουλάχιστον 100 φορές μεγαλύτερος. Η δυσπλασία είναι η πρόδρομη βλάβη για τον καρκίνο που σχετίζεται με την  νόσο του Crohn .

Η περιπρωκτική νόσος ( συρίγγια , στενώσεις , αποστήματα ) είναι συνήθης και εμφανίζεται στο 25% των ασθενών με Crohn  εντοπισμένη στο λεπτό έντερο και 50% όταν προσβάλλεται και το παχύ έντερο.

 ΕΞΩΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Μπορεί να υπάρχουν στο 30% των ασθενών. Προσβάλλονται το δέρμα , οι οθφαλμοί, οι αρθρώσεις  , το ήπαρ ,οι νεφροί , το πάγκρεας  και το αίμα. Τα συμπτώματα της εξωεντερικής νόσου μπορεί να προηγούνται , να συνοδεύουν ή να εμφανίζονται ανεξάρτητα από την υποκείμενη νόσο.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Δεν υπάρχει θεραπεία για τη  νόσο του Crohn και έτσι τόσο η συντηρητική όσο και η χειρουργική θεραπεία είναι κυρίως παρηγορικές και στρέφονται προς την ανακούφιση των οξέων επεισοδίων ή των επιπλοκών της νόσου.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Οι ενδείξεις για επέμβαση περιορίζονται σε επιπλοκές οι οποίες περιλαμβάνουν εντερική απόφραξη ,διάτρηση με συρίγγιο ή απόστημα , ελεύθερη διάτρηση , αιμορραγία , ουρολογικές επιπλοκές , καρκίνο και περιπρωκτική νόσο.

Η επεμβατική θεραπεία στρέφεται ειδικά προς την επιπλοκή και μόνο στο τμήμα του εντέρου που συμμετάσχει στη διαδικασία της επιπλοκής.

 

ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ

 Υπάρχουν πολλά στοιχεία της ελκώδους κολίτιδας (ΕΚ) , όπως η αιτιολογία της και η ποικιλομορφία της κλινικής πορείας της που δεν είναι κατανοητά . Τα δύο ευρέως γνωστά στοιχεία της ΕΚ είναι :

1. οι δυνητικά απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές , κεραυνοβόλος κολίτιδα και ο καρκίνος
2. η θεραπευτική αξία της κολεκτομής

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Το αίτιο της ΕΚ είναι ακόμα άγνωστο. Αυξανόμενες ενδείξεις όμως υποστηρίζουν την θεωρεία ότι είναι αποτέλεσμα δυσλειτουργίας του ανοσορρυθμιστικού μηχανισμού του εντερικού τοιχώματος.

Οι εξωεντερικές εκδηλώσεις της νόσου , όπως και στην νόσο του Crohn , παραπέμπουν σε αυτοάνοση αρχή των δύο παθήσεων.

Ακόμα η σκωληκοειδεκτομή και το κάπνισμα αποτελούν προστατευτικούς παράγοντες για  την ΕΚ. Η συσχέτιση αυτή αποτελεί πεδίο έρευνας του αιτίου της.

Οι επιδημιολογικές μελέτες υποδηλώνουν την παρουσία γενετικού στοιχείου στην αιτιολογία , με γενετικές ανωμαλίες  σε συγκεκριμένα γονίδια του DNA.

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑ

Στην ΕΚ η φλεγμονώδης εξεργασία περιορίζεται στο παχύ έντερο. Η κατανομή της νόσου από την περιφέρεια προς το κέντρο και η συνέχεια της προσβολής αποτελούν επίσης τυπικά ευρήματα. Η συμμετοχή ολόκληρου του παχέος εντέρου ονομάζεται πανκολίτιδα. Στην ΕΚ προσβάλλεται κυρίως ο βλεννογόνος που φαίνεται συμφορημένος , εξελκωμένος και αιμορραγικός ,  με αποτέλεσμα τον σχηματισμό ψευδοπολυπόδων και αποστημάτων .

    ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Τυπικά , η ΕΚ έχει ύπουλη εκδήλωση με διάρροια και αιματοχεσία. Μετά από ένα διάστημα 6-12 μηνών , η διάγνωση τίθεται με κολονοσκόπιση. Από την στιγμή της φαρμακευτικής αγωγής , η υποστροφή της νόσου επιτυγχάνεται σε μερικές εβδομάδες. Το χρονικό μεσοδιάστημα μεταξύ της υποστροφής και της έξαρσης παρουσιάζει αρκετή ποικιλομορφία , όπως και η βαρύτητα και η συχνότητα των υποτροπών.

Ένα σημαντικό στοιχείο στην ΕΚ , είναι και οι εξωεντερικές εκδηλώσεις της νόσου. Δύο από τις συνηθέστερες είναι η αρθρίτιδα και η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα , οι οποίες υποστρέφουν μετά από κολεκτομή.

Η περισσότερο επίφοβη εξωεντερική εκδήλωση όμως αποτελεί η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα , η οποία δεν υποχωρεί με την κολεκτομή , ενώ μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση του ήπατος , ηπατοκυτταρικό καρκίνο και τέλος σχετίζεται με αυξημένο ποσοστό νεοπλασίας στο παχύ έντερο.

Μια άλλη επιπλοκή της ΕΚ είναι η ανάπτυξη συσπλασίας και ορθοκολικού καρκίνου.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η φαρμακευτική αγωγή σαν πρώτη γραμμή χρησιμοποιεί τα παράγωγα του 5-ASA.

Επίσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν και άλλα ανοσορρυθμιστικά σκευάσματα. Η αγωγή ρυθμίζεται ανάλογα ,  για την διατήρηση ή την οξεία φάση της νόσου.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η επείγουσα χειρουργική επέμβαση απαιτείται στη διάτρηση , τη μαζική αιμορραγία και το τοξικό μεγάκολο , επιπλοκές που εμφανίζονται στην οξεία φάση ( έξαρση ) της νόσου. Η επέμβαση εκλογής είναι η υφολική κολεκτομή με τελική ειλεοστομία.

 Η προγραμματισμένη  χειρουργική επέμβαση έχει ένδειξη σε μη απάντηση στην συντηρητική θεραπεία , σε δυσανεξία ή παρενέργειες της φαρμακευτικής αγωγής  και σε  ευρήματα δυσπλασίας στις κολονοσκοπικές βιοψίες. Η στρατηγική της χειρουργικής αντιμετώπισης καθορίζεται από το γεγονός ότι η ΕΚ έχει όργανο στόχο το παχύ έντερο , οπότε και θα πρέπει να εξαιρεθεί το όργανο στόχος. Η αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα αποτελεί το δεύτερο σκέλος της επέμβασης , η οποία επιτυγχάνεται με την αναστόμωση του λεπτού εντέρου με τον πρωκτό με την δημιουργία ειλεικού θυλάκου ( νεολήκυθο ) δίκην J ( J-pouch ).

by

Ο όρος υποδηλώνει όλους τους τύπους των διαταραχών του οισοφαγικού τρήματος , περιοχή μεγάλης σημασίας στην οποία βρίσκεται η συμβολή του οισοφάγου με το στόμαχο. Οι ανατομικές διαφορές μεταξύ των διαφόρων διαταραχών βοηθούν στην πρόβλεψη της φυσικής πορείας και διευκολύνουν τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων.

Αιτιολογία και ταξινόμηση

Η ακριβής αιτιολογία είναι άγνωστη. Η εξασθένιση του φρενοοισοφαγικού συνδέσμου επιτρέπει είτε στη γαστροοισοφαγική συμβολή να μεταναστεύσει εντός του θώρακα μέσω βατού τρήματος  είτε στο θόλο του στομάχου να προωθηθεί ενδοθωρακικά κινούμενος παραπλεύρως της γαστροοισοφαγικής συμβολής. Όλοι οι τύποι διαφραγματοκήλης εμφανίζονται συχνότερα σε :

προϊούσης της ηλικίας

σε παχύσαρκους

και ασθενείς με καθυστερημένη γαστρική κένωση.

Τα δεδομένα αυτά υποδηλώνουν επίκτητη μείωση της αντοχής των ιστών στα πλαίσια της γήρανσης ή άσκηση υπερβολικής πίεσης στο διάφραγμα.

Τύπος κήλη	Θέση γαστοοισοφαγικής συμβολής	Περιεχόμενο κήλης
Ι   (ολισθαίνουσα)	Ενδοθωρακική	Καρδία+θόλος στομάχου
ΙΙ  (αληθής παραοισοφαγοκήλη)	Ενδοκοιλιακή	Σώμα+θόλος στομάχου
ΙΙΙ                    (συνδυασμός Ι  και ΙΙ)_	Ενδοθωρακική	Σώμα+θόλος στομάχου
ΙV	Ενδοθωρακική	Σώμα+θόλος στομάχου και άλλα κοιλιακά όργανα

 

 

Η διαφραγματοκήλη τύπου Ι ( ολισθαίνουσα ή κατ΄ επολίσθηση  ) συνίσταται στην απλή πρόπτωση της γαστροοισοφαγικής συμβολής στο θώρακα. Είναι η πιο συχνή και αφορά ως επί το πλείστον γυναίκες της 5^η-6^η δεκαετίας.

Η τύπου ΙΙ αναφέρεται και ως αληθής παραοισοφαγοκήλη.

Η τύπου ΙΙΙ είναι συνδυασμός της Ι και της ΙΙ .

Οι παραοισοφαγοκήλες τύπου ΙΙ και  ΙΙΙ φέρουν αληθή κηλικό σάκο που πρέπει να αφαιρεθεί στην επέμβαση.

Η τύπου ΙV ορίζεται από ορισμένους ως προχωρημένο στάδιο διαφραγματοκήλης , κατά το οποίο ο στόμαχος ή άλλο κοιλιακό όργανο προπίπτει στο θώρακα.

 

H διαφραγματοκήλη είναι μια σχετικά συχνή διαταραχή και αποτελεί το συχνότερο τυχαίο εύρημα κατά την απεικόνιση του ανώτερου πεπτικού συστήματος. Μεγάλο μέρος όμως των ασθενών παραμένουν ασυμπτωματικοί. Σε αντίθεση με τις υπόλοιπες διαφραγματοκήλες , οι παραοισοφαγοκήλες είναι πολύ σπάνιες.

Οι κήλες τύπου Ι συνοδεύονται από συμπτώμτα γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης, όπως οπισθοστερνικό καύσος και αναγωγές.

Οι κήλες τύπου ΙΙ και ΙΙΙ προκαλούν  συμπτώματα λόγω μηχανικών αιτίων , με συνέπεια την στένωση του οισοφαγικού τρήματος και την ύπαρξη σπλάχνου στην θωρακική κοιλότητα. Τυπικά συμπτώματα είναι η επιγαστραλγία , δυσφορία στο θώρακα , αίσθημα πληρότητας και αναπνευστικά προβλήματα.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Σε όλους τους ασθενείς πρέπει να γίνει αρχικά ενδοσκόπιση του ανώτερου πεπτικού για την εκτίμηση του οισοφάγου και του στομάχου. Συμπληρωματικά μπορούν να γίνουν μελέτες κινητικότητας του οισοφάγου , μελέτη της γαστρικής κένωσης και 24ωρη ph-μετρία.

Η διαφραγματοκήλη είναι μια διαταραχή μηχανικής φύσεως και έτσι η αντιμετώπιση είναι αμιγώς χειρουργική.

Η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη τύπου Ι που προκαλεί γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση , θωρακικό άλγος ,δυσφαγία , αναγωγές , οισοφαγίτιδα ή οισοφάγο Barrett , αναιμία , αναπνευστικά προβλήματα ή άλλα συμπτώματα που αποδίδονται σε αυτήν , πρέπει να  υποβληθούν σε διερεύνηση των συμπτωμάτων και ενδεχομένως ωφεληθούν από τη χειρουργική επέμβαση.

Η κήλες τύπου ΙΙ και ΙΙΙ που παρουσιάζουν συμπτώματα , οισοφαγίτιδα ή οισοφάγο Barrett  και αναιμία υποβάλλονται σε εκλεκτική επέμβαση.

Η παρουσία διαφραγματοκήλης αφ΄ εαυτή δεν αποτελεί επιτακτική ένδειξη χειρουργικής επέμβασης.

Η χειρουργική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλη  γίνετε συχνά σε συνδυασμό με χειρουργική επέμβαση για την νόσο της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης .

 

Η τεχνική βασίζεται σε δυο σημαντικά σκέλη της επέμβασης.

Το πρώτο βήμα περιλαμβάνει το τράβηγμα του στομαχίου εντός της κοιλίας και το δεύτερο βήμα την σύγκλειση του οισοφαγικού τρήματος με στόχο την ανατομική ανασύνθεση του οισοφαγικού σφιγκτήρα ,ή την αφαίρεση του κηλικού σάκου. H επέμβαση ολοκληρώνεται με μία αντιπαλινδρομική τεχνική όπως η θολοπτύχωση  του στομάχου.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτό γίνεται με την ανοιχτή μέθοδο με  τομή στο θωρακικό τοίχωμα (θωρακοτομή) ή στην κοιλιακή χώρα (λαπαροτομία).

 

Η λαπαροσκοπική χειρουργική αποκατάσταση αποτελεί μέθοδο εκλογής στα χέρια έμπειρου λαπαροσκόπου χειρουργού.

 by

ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ

 

ΚΥΣΤΙΚΑ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

 

 

ΑΠΛΕΣ ΚΥΣΤΕΙΣ

Είναι συνήθως συγγενείς , αποτέλεσμα ανώμαλης εμβρυικής ανάπτυξης των ενδοηπατικών χολαγγείων. Είναι μονήρεις σε ποσοστό > 50% και ασυμπτωματικές  σε ποσοστό > 90%. Το μέγεθός τους μπορεί να φτάσει τα 20 εκ. , συνήθως όμως είναι κάτω των 5 εκ. Σχεδόν πάντα περιέχει διαυγές ορώδες υγρό.

Ανακαλύπτονται τυχαία συνήθως σε γυναίκες άνω των 40 ετών. Τα όποια συμπτώματα σχετίζονται με το μέγεθος της μάζας και συνήθως είναι άλγος στο δε υποχόνδριο.

Οι απλές ασυμπτωματικές κύστεις  μικρότερες των 8 εκ. δεν χρειάζονται παρέμβαση αλλά  μόνο παρακολούθηση.

Συμπτωματικές κύστεις (>5εκ.) υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική αποροφοποίηση ( αναρρόφηση του ορώδους υγρού και αφαίρεση του τοιχώματος ).

 

ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ  ΚΥΣΤΕΙΣ

Αν υπάρχουν πολλαπλές κύστεις , τότε υπάρχει η πιθανότητα πολυκυστικής ηπατικής νόσου. Είναι κληρονομική νόσος και συνδυάζεται με πολλαπλές νεφρικές κύστεις. Το US , η  CT και η  MRI αποτελούν πολύτιμα εργαλεία στη διάγνωση. Στην πλειονότητά τους οι ασθενείς παραμένουν ασυμπτωματικοί και με επαρκή ηπατική λειτουργία. Σπανίως το πολυκυστικό ήπαρ γίνετε αρκετά σημαντικό και καταλαμβάνει μεγάλο μέρος της περιτοναϊκής κοιλότητας. Η περιορισμένη ηπατεκτομή ή η αποροφοποίηση ορισμένων κύστεων , προσφέρει προσωρινή ανακούφιση , καθώς η υποτροπή είναι κανόνας. Αν και στην πολυκυστική νόσο των νεφρών η μεταμόσχευση είναι συνήθης , στο ήπαρ είναι σπάνια και μόνο σε ηπατική νόσο τελικού σταδίου.

 

ΚΥΣΤΑΔΕΝΩΜΑΤΑ

Τα κυσταδενώματα είναι βραδέως αναπτυσσόμενες σύνθετες κυστικές βλάβες των χοληφόρων. Είναι καλοήθη , αλλά υπάρχει η πιθανότητα εξαλλαγής σε κακοήθη κυσταδενωκαρκινώματα. Πρόκειται για πολύχωρες βλάβες με  παχύ στρώμα πέριξ του της στιβάδας του επιθηλίου της κύστης. Εφόσον διαγνωστούν πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά. Η πλήρης εκπυρήνιση του κυστικού τοιχώματος ενδείκνυται για κυσταδενώματα χωρίς στοιχεία κακοήθειας. Εφόσον υπάρξει επιβεβαίωση για κυσταδενωκαρκίνωμα από τις ταχείες βιοψίες διεγχειρητικά , εκτελείται τυπική ηπατεκτομή επί υγειών ορίων.

 

ΕΧΙΝΟΚΟΚΚΟΣ ΚΥΣΤΗ

 

Οφείλεται στην εχινόκοκκο ταινία που προσβάλει το σκύλο. Ο άνθρωπος είναι ενδιάμεσος ξενιστής που μολύνεται με την κατάποση των ωών του παρασίτου. Κάθε κύστη αντιστοιχεί στην προνύμφη της εχινοκόκκου ταινίας , και μπορεί να προσβάλει το ήπαρ, τους πνεύμονες , τον εγκέφαλο και τους νεφρούς. Στον απεικονιστικό έλεγχο εμφανίζουν παχύ τοίχωμα ,ασβεστώσεις και συγκρίματα.

Η χειρουργική αντιμετώπιση αποσκοπεί στην πλήρη εκπυρήνισή τους , με ιδιαίτερη προσοχή στην αποφυγή ρήξης με συνέπεια την αναφυλακτική αντίδραση. Η αντιπαρασιτική αγωγή όπως η αλβενδαζόλη και μεβενδαζόλη είναι χρήσιμες προεγχειρητικά.

 

 

ΣΥΜΠΑΓΗ  ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

 

ΑΙΜΑΓΓΕΙΩΜΑΤΑ

Είναι το συχνότερο καλόηθες νεόπλασμα του ήπατος. Προέρχονται από το ενδοθήλιο των αγγείων και εμφανίζονται σαν αγγειεκτασίες. Συσχετίζονται με την εγκυμοσύνη , την εφηβεία , την χρήση αντισυλληπτικών και την λήψη ανδρογόνων. Υποδοχείς οιστρογόνων έχουν βρεθεί σε ορισμένα αιμαγγειώματα , καταδεικνύοντας το ρόλο των ορμονών στην παθογένεια. Η αναλογία γυναικών προς άνδρες είναι 5:1. Το μέγεθός τους κυμαίνεται από 1-20 εκ. Η ανακάλυψή τους είναι συνήθως τυχαία , καθώς τα περισσότερα είναι ασυμπτωματικά και μεγέθους < 5 εκ. Ο κίνδυνος ρήξης είναι < 1%.

Μη ειδικό κοιλιακό άλγος , μπορεί να προκαλέσουν αιμαγγειώματα > 5 εκ. με εντόπιση στην περιφέρεια του ηπατικού παρεγχύματος.

Το σύνδρομο Kasabach-Merritt χαρακτηρίζεται από θρομβοπενία , διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη και γιγάντιο αιμαγγείωμα. Η κατανάλωση παραγόντων πήξης από ατύχημα ή επέμβαση , οδηγεί σε αιμορραγία στο εσωτερικό του αιμαγγειώματος.

Ο απεικονιστικός έλεγχος με τις τεχνικές καθυστερημένης λήψης είναι χαρακτηριστικός των αιμαγγειωμάτων.

Η χειρουργική αντιμετώπιση των συμπτωματικών αιμαγγειωμάτων γίνετε με απλή εκπυρήνιση. Ηπατεκτομή μπορεί να γίνει λόγω της  ανατομικής εντόπισης της βλάβης ενώ για τα γιγαντιαία ανεγχείρητα υπάρχει η λύση της μεταμόσχευσης ήπατος.

 

ΕΣΤΙΑΚΗ ΟΖΩΔΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ( FNH )

 

Είναι δεύτερη πιο συχνή καλοήθεια του ήπατος ( 8%). Η αναλογία γυναικών προς άνδρες είναι 7:1. Η λήψη αντισυλληπτικών σχετίζεται με την αύξηση του μεγέθους , ήδη υπαρχόντων βλαβών. Η  FNH θεωρείται πλέον μη νεοπλασματική , υπερπλαστική αντίδραση σε συγγενή αγγειακή δυσμορφία. Στην πλειοψηφία τους είναι μονήρεις , ενώ μικροσκοπικά απαρτίζεται από ηπατοκύτταρα με χορδές ινωδών διαφραγμάτων που εξορμούν από μια κεντρική ουλή. Αυτή η ουλή αποτελείται από χολαγγεία με περικεντρική φλεγμονή.

Μόνο το 10% των ασθενών , μπορεί να εμφανίσουν άλγος στο δε υποχόνδριο. Αυτόματη ρήξη ή αιμορραγία σπανίζουν. Μέχρι σήμερα δεν έχει αναφερθεί περίπτωση κακοήθους εξαλλαγής .

Η ακτινωτή διάταξη υπόπυκνων ινωδών ταινιών και διαφραγμάτων αποτελεί χαρακτηριστικό απεικονιστικό εύρημα .

Η χειρουργική εκτομή έχει ένδειξη σε συμπτωματικούς ασθενείς ή όταν δεν είναι δυνατή η διαφορική διάγνωση μεταξύ της FNH και του ηπατοκυτταρικού καρκίνου , του ηπατικού αδενώματος ή ηπατικής μετάστασης , που αποτελούν επίσης αγγειοβριθείς όγκους.

 

ΗΠΑΤΙΚΟ ΑΔΕΝΩΜΑ ( HA)

 

Είναι σπάνιο με αναλογία γυναικών προς άνδρες είναι 8:1. Υπάρχει ισχυρή συσχέτιση με τη λήψη αντισυλληπτικών δισκίων. Επίσης εμφανίζεται σε ασθενείς που λαμβάνουν ανδρογόνα και αναβολικά στεροειδή.

Μακροσκοπικά τα ΗΑ είναι μονήρη ( 70%-80%) και μεγέθους από 5-15 εκ. Ιστολογικά είναι αγγειοβριθή νεοπλάσματα με καλοήθη ανάπτυξη ηπατοκυττάρων που παράγουν χολή, απουσία όμως χολαγγείων.

Όγκοι >5εκ. μπορεί να προκαλούν άλγος στο δε υποχόνδριο. Η πιθανότητα ρήξης είναι αυξημένη λόγω της αγγειοβρίθειας , ενώ η κακοήθης εξαλλαγή έχει αναφερθεί σε μεγάλα ή πολλαπλά αδενώματα.

Η παρουσία άνω των 10 αδενωμάτων ορίζεται ως ηπατική αδενωμάτωση με μεγαλύτερο κίνδυνο ρήξης και κακοήθους εξαλλαγής.

Σε γενικές γραμμές πρέπει να εκτελείται χειρουργική εκτομή λόγω :

• πιθανότητα ρήξης
• κακοήθους εξαλλαγής
• δυσκολία διάκρισης από τα καλώς διαφοροποιημένα ηπατοκυτταρικά καρκινώματα

Η εκπυρήνιση και η εκτομή στοχεύουν σε όρια 1-2 εκ. υγιούς ιστού. Σε αιμορραγία , ο εμβολισμός της ηπατικής αρτηρίας προσφέρεται για άμεση αντιμετώπιση.

 

 

 

ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ

 

ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ (HCC)

 

Το HCC αποτελεί το 90% – 95% των πρωτοπαθών καρκίνων του ήπατος.

Εμφανίζεται 4 έως 9 φορές συχνότερα στους άνδρες. Είναι συχνότερο στην Αφρική κάτω από τη Σαχάρα και στην Νοτιοανατολική Ασία.

Η χρόνια νόσος του ήπατος οποιασδήποτε αιτίας , διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη δημιουργία του HCC σε οποιοδήποτε τμήμα του κόσμου. Οι επιδημιολογικές και εργαστηριακές μελέτες υποδεικνύουν μια ισχυρή και ειδική σχέση μεταξύ ιού της ηπατίτιδας Β και του  HCC.

Άλλοι καλά τεκμηριωμένοι παράγοντες κινδύνου είναι:

• αλκοολική κίρρωση
• αδένωμα ήπατος
• κίρρωση ή χρόνια ηπατίτιδα
• λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C
• αφλατοξίνες ( παράγωγα του μύκητα Aspergillus Flavus)
• αντισυλληπτικά , ανδρογενή ή άλλα στεροειδή αναβολικά

 

 

 

Τα συμπτώματα και σημεία της νόσου , σχετίζονται με την όψιμη ανακάλυψή του:

• κοιλιακό άλγος
• δύσπνοια
• αδυναμία
• απώλεια βάρους
• ίκτερο
• ασκίτη
• περιφερικό οίδημα
• στοιχεία πυλαίας υπέρτασης

Η διάγνωση ξεκινά με τον προσδιορισμό της ογκοφετοπρωτεΐνης AFP . To U/S ανά 4 μήνες ανιχνεύει όγκους < 3 εκ. Η CT και η MRI ανιχνεύουν βλάβες διαμέτρου 1 εκ.

Η σταδιοποίηση γίνετε με το σύστημα TNM (Tumor-Node-Metastasis) στο οποίο ενσωματώνεται  η ιστολογική διαφοροποίηση και ο βαθμός ίνωσης.

 

Πρωτοπαθής όγκος ( Τ )Τ1Τ2 Τ3   Τ4	Μονήρης εστία χωρίς αγγειακή διήθησηΜονήρης εστία με αγγειακή διήθηση ή πολλαπλές εστίες <5εκ. Πολλαπλές εστίες  με μία >5εκ ή με διήθηση μείζονα κλάδο της πυλαίας ή της ηπατικής Απευθείας διήθηση παρακείμενων οργάνων
Περιοχικοί λεμφαδένες ( Ν )ΝΟΝ1	Χωρίς  μεταστάσεις στους λεμφαδένεςΜε μεταστάσεις στους λεμφαδένες
Απομακρυσμένες μεταστάσεις (Μ)Μ0Μ1	Απουσία μεταστάσεωνΑπομακρυσμένες μεταστάσεις

 

Ιστολογική διαφοροποίηση ( G )

G1   καλή

G2   μέτρια

G3   πτωχή

G4   αδιαφοροποίητο

Ίνωση ( F )

F0     όχι ίνωση έως μέτρια 0-4

FI      σοβαρή ίνωση έως κίρρωση 5-6

 

Στάδιο Ι                ΤΙ     Ν0     Μ0

Στάδιο ΙΙ               Τ2    Ν0     Μ0

Στάδιο ΙΙΙ  Α         Τ3    Ν0     Μ0

ΙΙΙ  Β         Τ4     Ν0     Μ0

ΙΙΙ   C         T      N1     M0

Στάδιο IV               T      N       M1

 

H πρωτογενής φαρμακευτική αντιμετώπιση δεν προσφέρει ικανοποιητικά αποτελέσματα . Η χειρουργική αντιμετώπιση προσφέρει ποσοστά πενταετούς επιβίωσης από 20% έως 60% , με την ορθή επιλογή των κατάλληλων ασθενών , που θα υποβληθούν σε ογκολογική επέμβαση.

Η πρόοδος των τελευταίων 20 ετών στην ηπατική χειρουργική επιτρέπει στους χειρουργούς με ασφάλεια την υιοθέτηση επιθετικότερης προσέγγισης του HCC.

Η επίτευξη μιας άρτιας ογκολογικά επέμβασης ( εξαίρεση του όγκου σε υγιή όρια ) με περιορισμένες μετεγχειρητικές επιπλοκές συνεπάγεται :

• Προεγχειρητική εκτίμηση με βαθμολόγηση των ασθενών κατά ASA (American Society of Anesthesiology). Η καρδιακή , η αναπνευστική και νεφρική ανεπάρκεια δημιουργεί απαγορευτικά υψηλό χειρουργικό κίνδυνο.
• Προεγχειρητική σταδιοποίηση για την ανεύρεση μεταστατικής νόσου και για την εκτίμηση της έκτασης του όγκου , ώστε να προσδιοριστεί η δυνατότητα εξαίρεσης και το είδος της επέμβασης. Τα κριτήρια επιλογής έχουν διευρυνθεί, καθώς η ηπατεκτομές γίνονται με ασφάλεια  και έτσι τα μεγάλα HCC ,τα πολυεστιακά HCC , με διήθηση της πυλαίας και η ενδοηπατική υποτροπή  δύναται να χειρουργηθούν κατά περίπτωση.
• Εκτίμηση της ηπατικής λειτουργίας με την βαθμολογία Child-Pugh. Αποτελεί μια αδρή εκτίμηση της λειτουργικής εφεδρείας του ήπατος που συμπληρώνεται με την περαιτέρω εκτίμηση της πυλαίας υπέρτασης , με την σπληνομεγαλία και τους οισοφαγο-γαστρικούς κιρσούς να αποτελούν σχετικές αντενδείξεις εκτομής. Η δοκιμασία με κάθαρση του πράσινου της ινδοκυανίνης (ICG) , μειώνει σημαντικά την θνητότητα.
• Εκτίμηση του μελλοντικού υπολειπόμενου όγκου του ήπατος         ( FLR ) , ώστε να υπολογιστεί το ελάχιστο απαραίτητο λειτουργικό απόθεμα του υπολειπόμενου ήπατος , μετά από μείζονα ηπατεκτομή. Όταν το FLR είναι ανεπαρκές , ο εμβολισμός της πυλαίας φλέβας ( PVE ) προκαλεί υπερτροφία και αύξηση του FLR , καθιστώντας  εφικτή μια θεραπευτική ηπατεκτομή. Ακόμα ο PVE σε συνδυασμό με τον TACE (αρτηριακό χημειο-εμβολισμό του νεοπλάσματος ) βελτιστοποιεί τα αποτελέσματα.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Το HCC εξαπλώνεται αιματογενώς , με τάση να διηθεί την πυλαία και τις ηπατικές φλέβες. Με αυτά τα δεδομένα ,  η χειρουργική προσέγγιση περιλαμβάνει την αφαίρεση του συνόλου του ηπατικού παρεγχύματος , του ανατομικού τμήματος του ήπατος , που βρέθηκε ο όγκος. Οι πέντε τύποι μείζονος ηπατεκτομής είναι:

1. δεξιά ηπατική λοβεκτομή
2. αριστερά ηπατική λοβεκτομή
3. δεξιά εκτεταμένη ηπατεκτομή
4. αριστερά εκτεταμένη ηπατεκτομή
5. αριστερά πλάγια ηπατεκτομή

Ασθενείς με κίρρωση βαρύτητας C κατά Child-Pugh θα πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για μεταμόσχευση.

 

ΕΝΔΟΗΠΑΤΙΚΟ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ (Ι-CCΑ)

 

Το Ι-CCΑ είναι ο 2^ος πιο συχνός πρωτοπαθής όγκος του ήπατος και προέρχεται από την κακοήθη εξαλλαγή του επιθηλίου των ενδο-ηπατικών χοληφόρων . Παράγοντες κινδύνου αποτελούν η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα και η κίρρωση.

Η χειρουργική εκτομή παρέχει τη μοναδική πιθανότητα θεραπείας. Η μεταμόσχευση ήπατος οδηγεί σε απογοητευτικά αποτελέσματα.

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

 

Η χειρουργική εκτομή παραμένει η κύρια θεραπεία των ηπατικών μεταστάσεων από καρκίνο του παχέος εντέρου. Η χειρουργική αντιμετώπιση επιτυγχάνει 5-ετή επιβίωση 40% και ίαση 20%. Σε πολυπαραγοντικές  αναλύσεις ανευρέθηκαν 5 ανεξάρτητοι προεγχειρητικοί προγνωστικοί  παράγοντες πτωχής επιβίωσης :

1. περισσότερες της μίας νεοπλασματικές εστίες
2. μέγεθος > 5 εκ.
3. CEA > 200 ng/ml
4. διηθημένοι λεμφαδένες στην αρχική επέμβαση
5. διάστημα ελεύθερο νόσου από την αρχική επέμβαση < 1 έτους

Η 5-ετής επιβίωση έφτανε στο 44% παρουσία ενός παράγοντα , 33% και 22% παρουσία τριών και πέντε παραγόντων αντίστοιχα.

Ο προεγχειρητικός έλεγχος αρχικά στοχεύει στην ανίχνευση εξωηπατικής νόσου με CT θώρακα , κοιλίας και πυέλου σε συνδυασμό και με FDG-PET , ενώ απαιτείται και πρόσφατη κολονοσκόπιση για τον αποκλεισμό υποτροπής ή δεύτερης πρωτοπαθούς βλάβης στο παχύ έντερο. Οι μεταστάσειε στον πνεύμονα ,  σε κάποιες περιπτώσεις δύναται να εξαιρεθούν ταυτόχρονα με τις ηπατικές. Προκειμένου να γίνει η επέμβαση , οι μεταστάσεις πρέπει να είναι πλήρως εξαιρέσιμες , γι ΄ αυτό λαμβάνεται σοβαρά υπόψη η κατανομή και η θέση τους σε σχέση με τα μεγάλα αιμοφόρα και χοληφόρα αγγεία.

Αν η νόσος κριθεί μη εξαιρέσιμη , μπορούν να εφαρμοστούν διάφορες παρεμβάσεις που μπορεί να δώσουν τη δυνατότητα πραγματοποίησης χειρουργικής επέμβασης. Ο εμβολισμός της πυλαίας φλέβας ( PVE ) στην πλευρά της αφαίρεσης διεγείρει την αναγέννηση της υγιούς πλευράς. Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία ( neo-adjuvant ) και η TACE (αρτηριακό χημειο-εμβολισμό του νεοπλάσματος ) έχουν ποσοστό επιτυχίας 60%-70%. Τέλος ο καυτηριασμός με ραδιοσυχνότητες RFA για εστίες < 3 εκ. μπορεί να συνδυαστεί με την εκτομή .

 

 

 ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΕΣ ΕΞΕΡΓΑΣΙΕΣ

 

ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

Θεωρείται θανατηφόρος νεοπλασματική νόσος. Η πρόγνωση είναι πτωχή ακόμα και για τοπικά περιορισμένη νόσο που αντιμετωπίζεται χειρουργικά με 5-ετή επιβίωση στο 20%.

Τα συμπτώματα ποικίλουν ,  όπως απώλεια βάρους ,ίκτερο ,κοιλιακό άλγος ή οσφυϊκό άλγος και νέο-διαγνωσθέντα διαβήτη.

Η αρχική αξιολόγηση εστιάζεται στην ανίχνευση μεταστατικής νόσου. Στην εργαστηριακή αξιολόγηση περιλαμβάνονται επιπλέον οι καρκινικοί δείκτες CA 19-9 και CEA.

Σημαντικά εργαλεία στη σταδιοποίηση είναι η CT και MRI , ενώ η MRCP αποτελεί την ανασύνθεση των εικόνων του παγκρεατικού και των χοληφόρων πόρων της  MRI. Με την σύγχρονη επεξεργασία των εικόνων επιτρέπεται η ορθή πρόβλεψη της εξαιρεσιμότητας μέχρι και 85%. Οι ασθενείς με μεταστατική νόσο , τοπικά προχωρημένη νόσο με διήθηση αγγειακών δομών και με διηθημένους λεμφαδένες δεν είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση.

 

Πρωτοπαθής όγκος ( Τ )Τ1Τ2 Τ3   Τ4	Όγκος περιορισμένος στο πάγκρεας < 2εκ.Όγκος περιορισμένος στο πάγκρεας > 2εκ Όγκος εκτείνεται πέρα από το πάγκρεας , χωρίς διήθηση αγγειακών  στελεχών Ο όγκος διήθει αγγειακά  στελέχη
Περιοχικοί λεμφαδένες ( Ν )ΝΟΝ1	Χωρίς  μεταστάσεις στους λεμφαδένεςΜε μεταστάσεις στους λεμφαδένες
Απομακρυσμένες μεταστάσεις (Μ)Μ0Μ1	Απουσία μεταστάσεωνΑπομακρυσμένες μεταστάσεις

 

Στάδιο 0                    Τιs     N0     M0

Στάδιο Ι α                  ΤΙ      Ν0     Μ0

Στάδιο Ι β                  Τ2     Ν0     Μ0

Στάδιο ΙΙ α                 Τ3     Ν0     Μ0

ΙΙ β                 Τ1     Ν1     Μ0

Τ2     Ν1     ΜΟ

Τ3     Ν1     ΜΟ

Στάδιο ΙΙΙ                   T4     N       M0

Στάδιο IV                    T      N       M1

Υποψήφιοι θεωρούνται οι ασθενείς σταδίου 0 , Ι και ΙΙ.

Η χειρουργική επέμβαση που εκτελείται είναι η παγκρεατο-12-δακτυλο-εκτομή , εκτομή κατά Whipple. Οι χρόνοι της επέμβασης είναι οι εξής : 1) εκτίμηση της κοιλίας για μεταστατική νόσο 2) κινητοποίηση του 12-δακτύλου  και της κεφαλής του παγκρέατος με αναγνώριση της άνω μεσεντέριας φλέβας 3) κινητοποίηση του στομάχου και της εγγύς μοίρας του 12δακτύλου με διατομή της εγγύς μοίρας του 12δακτύλου ( ή του στομάχου ) 4) παρασκευή των δομών της πύλης του ήπατος 5) χολοκυστεκτομή και διατομή του χοληδόχου πόρου 6) κινητοποίηση και διατομή του εγγύς τμήματος της νήστιδας 7) διατομή του αυχένα του παγκρέατος 8) αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού με την εκτέλεση της παγκρεατικής αναστόμωσης , της αναστόμωσης των χοληφόρων και του δωδεκαδακτύλου.

Οι ασθενείς συνήθως δεν χρήζουν μετεγχειρητικά νοσηλεία σε ΜΕΘ . Η σίτιση ξεκινάει μετά την 5^η ημέρα και εξέρχονται του νοσοκομείου την 7^η – 10^η ημέρα. Η θνητότητα της επέμβασης παραμένει κάτω του 5% αν και υπάρχει ακόμα σημαντική νοσηρότητα.

Η βελτίωση της πρόγνωσης του καρκίνου του παγκρέατος στο μέλλον θα είναι μάλλον αποτέλεσμα πρωιμότερης διάγνωσης και βελτίωση των επικουρικών θεραπειών , παρά αλλαγών στην εγχειρητική τεχνική.

 

ΕΝΔΟΠΟΡΙΚΟ ΘΗΛΩΔΕΣ ΒΛΕΝΝΩΔΕΣ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑ  – ( IPMN)

 

 Tα  IPMN χαρακτηρίζονται ως θηλώδη βλεννοπαραγωγά νεοπλάσματα που αναπτύσσονται στον κύριο παγκρεατικό πόρο ή στους κύριους κλάδους του.

Η διεθνής ένωση παγκρεατολογίας  υποστηρίζει την αφαίρεση των IPMN του κύριου πόρου ( διάμετρος πόρου > 10 χιλ. ) . Η επίπτωση του διηθητικού καρκινώματος είναι χαμηλή σε  IPMN των παράπλευρων παγκρεατικών κλάδων και σε διάμετρο του κύριου παγκρεατικού κλάδου < 15 χιλ. Η παρακολούθηση ενδείκνυται σε   IPMN των παράπλευρων παγκρεατικών κλάδων μεγέθους < 30 χιλ. και σε διάμετρο του κύριου παγκρεατικού κλάδου < 10 χιλ. με μη ορατά οζίδια.

 

ΒΛΕΝΝΩΔΕΣ ΚΥΣΤΙΚΟ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑ  

 

Συνήθως παρουσιάζονται ως μια κυστική μάζα εντοπισμένη στο σώμα ή την ουρά του παγκρέατος σε γυναίκες της 4^η ή 5^η δεκαετίας. Γενικά θεωρείται ότι τα βλεννώδη κυστικά νεοπλάσματα αυξάνουν σε μέγεθος και κίνδυνο κακοήθειας προϊόντος του χρόνου. Το κακόηθες δυναμικό τους συνάδει με τις τρέχουσες οδηγίες περί αφαίρεσή τους. Λόγω της περιφερικής εντόπισης των περισσοτέρων , η περιφερική παγκρεατεκτομή είναι συνήθως η επέμβαση εκλογής.

 

 

 ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΕΚ ΤΩΝ ΝΗΣΙΔΙΩΝ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

 

Είναι σπάνια νεοπλάσματα . Μπορεί να  είναι λειτουργικοί ή μη λειτουργικοί όγκοι και να εμφανίζονται είτε σποραδικά είτε σε συσχέτιση με κάποιο κληρονομικό σύνδρομο , όπως την πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία. Τα χαρακτηριστικά τους παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα:

 

 

ΟΓΚΟΣ	%ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ	%ΠΟΛΥΚΕΝΤΡΙΚΟΣ	% ΕΞΩΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ	5-ΕΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗ	% ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΜΕΝ -1
ΙΝΣΟΥΛΙΝΩΜΑ	10	5-Οκτ	<3	97	5
ΓΑΣΤΡΙΝΩΜΑ	60-90	60-70	40	60-70	25
ΓΛΥΚΑΓΟΝΩΜΑ	50-80	<5	<10	50	5
VIP-ΩΜΑ	40-70	<5	30-40	40	45-50
ΣΩΜΑΤΟΣΤΑ-ΤΙΝΩΜΑ	75	<5	<5	30-50	20-40
PP-oma	>60	<5	<5	30-50	20-40

 

 

Η  αντιμετώπιση των όγκων των νησιδίων του παγκρέατος μπορεί να γίνει βάση του παρακάτω προτεινόμενου αλγόριθμου:

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Επίπεδα χρωμογρανίνης Α , ορμονών ειδικών για κάθε όγκο ( π.χ. ινσουλίνη στο ινσουλίνωμα CT Σπινθηρογράφημα με σωματοστατίνη ( SRS )

 

       ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ                                

 

Χειρουργική αφαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας Διεγχειρητικό υπέρηχο Εκπυρήνιση Περιφερική παγκρεατεκτομή ή Whipple για μεγαλύτερους όγκους

 

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Α. ΣΤΟ ΗΠΑΡΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗ  – ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ή/και ΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΔΙΑΧΥΤΗ             – ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΡΤ.

 

 

Β. ΔΙΑΧΥΤΗ ΝΟΣΟΣΘΕΤΙΚΟ SRS            – ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΕΠΤΙΔΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΜΕ ΡΑΔΙΟΝΟΥΚΛΙΔΙΑΑΡΝΗΤΙΚΟ SRS       – XHMΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

 

Επί απουσίας μεταστατικής νόσου , όλοι οι ασθενείς θεωρούνται υποψήφιοι χειρουργικής διερεύνησης και θεραπευτικής εκτομής.

 

ΕΞΕΡΓΑΣΙΕΣ ΣΠΛΗΝΟΣ

 

ΛΕΜΦΟΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

 

Το μη Hodgkin λέμφωμα αποτελεί τη συνηθέστερη κακοήθεια του σπληνός. Σπάνια αποτελεί την πρωταρχική θέση ανάπτυξης της κακοήθειας , ενώ εμπλέκεται δευτεροπαθώς σε ποσοστό 40%. Η συνδυασμένη χημειοθεραπεία , με ή χωρίς ακτινοβολία , συνιστά την πρωταρχική θεραπευτική οδό. Η σπληνεκτομή εκτελείται σε κυτταροπενία ή συμπτωματική σπληνομεγαλία.

Σε  χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία , σε χρόνια μυελογενής λευχαιμία και σε λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων εφόσον οδηγούν σε σπληνομεγαλία  ή υπερσπληνισμό εκτελείται σπληνεκτομή.

 

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

 Το αγγειοσάρκωμα αποτελεί το συχνότερο κακόηθες νεόπλασμα του σπλήνα , το οποίο αναπτύσσεται ταχέως και μεθίσταται νωρίς , συνεπώς η πρόγνωσή του είναι ιδιαίτερα πτωχή.

 

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΑ  ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

Γνωστοί όγκοι που μεθίστανται στο σπλήνα είναι ο καρκίνος του μαστού , των πνευμόνων , των ωοθηκών , του ενδομητρίου , του στομάχου , του παχέος εντέρου ,του προστάτη και το μελάνωμα. Η σπληνεκτομή ενδείκνυται σε μονήρεις σπληνικές μεταστάσεις , ενώ η πρωτοπαθής εστία έχει ελεγχεί.

 by

 

Ο όρος εκκολπωμάτωση σχετίζεται με την παρουσία εκκολπωμάτων ή αλλιώς προεκβολών του εντερικού τοιχώματος στα σημεία εισόδου των αιμοφόρων αγγείων στο εντερικό τοίχωμα.

Εκκολπωματίτις καλείται η παρουσία φλεγμονής πέριξ ενός τουλάχιστον εκκολπώματος του παχέος εντέρου.

Η επίπτωση της νόσου αυξάνεται με την ηλικία. Στις δυτικές κοινωνίες υπάρχουν εκκολπώματα στο 30% του πληθυσμού > 60 ετών και στο 60% του πληθυσμού > 80 ετών.

Η παρουσία των εκκολπωμάτων δεν συνοδεύεται απαραιτήτως από  συμπτώματα ή κλινική νόσο , ενώ συνήθως προσβάλλεται το σιγμοειδές.

Η νόσος γίνετε συμπτωματική στο 10-30% των ασθενών ενώ συνολικά το 1% των ασθενών με εκκολπωμάτωση χρήζουν χειρουργικής επέμβασης.

 

 

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

1. διάχυτη περιτονίτιδα
2. ελεύθερη διάτρηση
3. απόφραξη
4. στένωση
5. συρίγγιο
6. ανοσοκαταστολή
7. > 4 επεισόδια μη επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας

(χωρίς απόστημα , διάτρηση , συρίγγιο , στένωση )

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑ

Περίπου το 50% των αιμορραγιών του κατώτερου πεπτικού οφείλονται σε εκκολπώματα. Στο 70% η αιμορραγία αυτοπεριορίζεται. Η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται  στις περιπτώσεις που δεν σταματάει αυτόματα , δεν ελέγχεται ή υποτροπιάζει η αιμορραγία , με στόχο την εκτομή του εμπλεκόμενου τμήματος.

ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΣ  – ΜΗ ΕΠΙΠΛΕΓΜΈΝΗ

Ως μη επιπλεγμένη ορίζεται η εκκολπωματίτιδα άνευ επιπλοκών , δηλαδή  χωρίς απόστημα , διάτρηση , συρίγγιο ή  στένωση.

Κλινικώς εκδηλώνεται με πυρετό , άλγος αριστερού λαγονίου βόθρου και λευκοκυττάρωση εργαστηριακώς .

Η εκτίμηση ολοκληρώνεται με αξονική τομογραφία κοιλίας , η οποία παρέχει πολύτιμη βοήθεια στην διάγνωση αλλά και στην περαιτέρω παρακολούθηση σε περιπτώσεις επιδείνωσης ή μη βελτίωσης.

Η αντιμετώπιση αρχικά είναι συντηρητική ,  με ανάπαυση του εντέρου και αντιβιοτική αγωγή . Η πλήρης ύφεση , χωρίς υποτροπή , επιτυγχάνεται στο 70% των ασθενών. Μετά την υποχώρηση του οξέος επεισοδίου , συνιστάται σε 6- 8 εβδομάδες κολονοσκόπιση.

Η εκλεκτική χειρουργική παρέμβαση συνιστάται μετά από τουλάχιστον 2 (ή και >3) επιβεβαιωμένα επεισόδια μη επιπεπλεγμένης  εκκολπωματίτιδας. Εξαιρέσεις αποτελούν οι ανοσοκατεσταλμένοι και μεταμοσχευμένοι ασθενείς.

ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΣ  –  ΕΠΙΠΛΕΓΜΈΝΗ

Ως επιπλεγμένη ορίζεται η εκκολπωματίτιδα που συνοδεύεται από  απόστημα , διάτρηση , συρίγγιο ή  στένωση.

Η κλινική σταδιοποίηση βοηθάει περαιτέρω στην χάραξη της στρατηγικής στης χειρουργικής  αντιμετώπισης .

• Στάδιο Ι και ΙΙ κατά Hinchey : περιχαρακωμένη διάτρηση με περικολικό και πυελικό απόστημα αντίστοιχα.

Η αντιμετώπιση συνίσταται στην υπό αξονικό τομογράφο παρακέντηση-  παροχέτευση του αποστήματος.. Σε δεύτερο χρόνο εκτελείται εκτομή και αναστόμωση , αποφεύγοντας την πιθανότητα κολοστομίας.

• Στάδιο ΙΙΙ  και IV κατά Hinchey : πυώδης και κοπρανώδης περιτονίτις αντίστοιχα.

Η επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση είναι η θεραπεία εκλογής , με στόχο την εκτομή του πάσχοντος εντέρου , κολοστομία και σύγκλειση του περιφερικού κολοβώματος του ορθού ( επέμβαση κατά Hartmann ) .

 by

Η αιμορραγία μπορεί να προέρχεται από μια περιοχή του γαστρεντερικού όπως : τον οισοφάγο , το στόμαχο , το δωδεκαδάκτυλο , το λεπτό έντερο ή το παχύ έντερο , καθώς και από όργανα που εκκρίνουν εντός της γαστρεντερικής οδού , όπως το ήπαρ μέσω τον χοληφόρων και το πάγκρεας μέσω του παγκρεατικού πόρου. Αν το φάσμα των καταστάσεων που προκαλούν οξεία αιμορραγία είναι μεγάλο , περισσότερο από το 85% των επεισοδίων σχετίζονται με μία από τις ακόλουθες διαγνώσεις:

• Έλκος στομάχου
• Αιμορραγία κιρσών του οισοφάγου
• Εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου
• Αγγειοδυσπλασίες

Η αιμορραγία του πεπτικού χωρίζεται σε δυο μεγάλες κατηγορίες : την αιμορραγία του ανώτερου πεπτικού ( προέρχεται από τον οισοφάγο , τον στόμαχο και το 12δάκτυλο ) και την αιμορραγία του κατώτερου πεπτικού         ( προέρχεται από το λεπτό έντερο και το παχύ έντερο ) . Η συχνότητα εμφάνισης είναι 85% για το ανώτερο και 15% για το κατώτερο πεπτικό.

Ο διαχωρισμός αυτός βοηθάει στην γρήγορη και αποτελεσματική διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση που έχει στόχο την σταθεροποίηση του ασθενούς , την αναγνώριση της αιτίας και την τελική αντιμετώπισή της.

 

Αιμορραγία του ανώτερου πεπτικού

Είναι μια συνηθισμένη αλλά δυνητικά θανατηφόρα κατάσταση που ευθύνεται για το 85% των περιπτώσεων αιμορραγίας του πεπτικού σωλήνα. Το συνηθέστερο αίτιο με συχνότητα κοντά στο 50% παραμένει το πεπτικό έλκος, παρά την διάθεση αποτελεσματικών φαρμάκων ενάντια στο έλκος και την κατανόηση της παθογένειας της νόσου. Η πυλαία υπέρταση λόγω αλκοολικής κίρρωσης του ήπατος με συνέπεια την αιμορραγία των κιρσών του στομάχου και του οισοφάγου ευθύνεται σε ποσοστό 15-20%. Οι οξείες αλλοιώσεις του βλεννογόνου ( γαστρίτιδα – 12δακτυλίτιδα ) παρατηρούνται στο 15-30% των ασθενών με αιμορραγία. Άλλα αίτια είναι , οι σχάσεις κατά Mallory-Weiss του βλεννογόνου της γαστροοισοφαγικής συμβολής ( 8-10% ) , η οισοφαγίτιδα      ( 3-5% ) , η κακοήθεια (3%) , η βλάβη Dieulafoy (1-3%) κ.α.

 

 

Πεπτικό έλκος που αιμορραγεί

Το γαστρικό και το 12δακτυλικό έλκος είναι το συνηθέστερο αίτιο αιμορραγίας της ανώτερης πεπτικής οδού. Μέχρι και το 20% των ασθενών με έλκος εμφανίζουν μια φορά αιμορραγία. Η αιμορραγία προκαλείται από την διάβρωση των αγγείων του έλκους  από τα γαστρικά οξέα.

Η παθογένεια του πεπτικού έλκους σχετίζεται κυρίως με δύο αιτιολογικούς παράγοντες ,  το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) , οι οποίοι  ευθύνονται για το 40-50% και 30% των περιπτώσεων αντίστοιχα.

Και οι δύο αυτοί παράγοντες με τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς δράσης τους , οδηγούν σε βλάβη του γαστρεντερικού βλεννογόνου και δημιουργία έλκους του βλεννογόνου.

Κλινική εκδήλωση- Αρχική εκτίμηση

Το 30% των ασθενών προσέρχονται με αιματέμεση , το 50% με  αιματέμεση και μέλαινες , ενώ το 20% μόνο με μέλαινες κενώσεις. Αιματοχεσία ανευρίσκεται στο 5-10% των ασθενών και είναι ενδεικτική μεγάλης αιμορραγίας και σε βραχύ χρονικό διάστημα. Η ταχυσφυγμία , η ταχύπνοια , η πτώση της αρτηριακής πίεσης και η ανουρία αποτελούν σημαντικά αιμοδυναμικά ευρήματα ενώ ο εργαστηριακός έλεγχος δίνει πληροφορίες για τον αιματοκρίτη αλλά και την ηπατική και νεφρική λειτουργία του ασθενή.

Η αρχική εκτίμηση ολοκληρώνεται με την διαγνωστική ενδοσκόπηση , η οποία θα πρέπει να είναι και το πρώτο βήμα προς την οριστική θεραπεία.

Προγνωστικά ευρήματα κατά την ενδοσκόπηση

Αρχικά η εμφάνιση του έλκους στην ενδοσκόπηση είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας για την υποτροπή της αιμορραγίας. Η περιγραφική ταυτοποίηση των χαρακτηριστικών του έλκους έχει αναφερθεί ως σύστημα ταξινόμησης κατά Forrest :

• F I         έλκη με ενεργό αιμορραγία
• F II  a    έλκη με ορατό αγγείο
• F II  b    έλκη με συμφυόμενο θρόμβο
• F II  c    έλκη με κεχρωσμένο σημείο
• F III       καθαρός πυθμένας έλκους

Τα ποσοστά υποτροπής της αιμορραγίας αυξάνονται με την αύξηση του μεγέθους του έλκους ( > 2 εκ. υψηλού κινδύνου ),

Αντίθετα η ενεργός αιμορραγία που δεν ελέγχεται με ενδοσκοπικά μέσα , καθιστά υποχρεωτική την άμεση χειρουργική επέμβαση.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Η θεραπεία βασίζεται στην κλινική εικόνα και τα ενδοσκοπικά ευρήματα. Ένας ασθενής με ελάχιστη αιμορραγία και ένα καθαρό πυθμένα έλκους στην ενδοσκόπηση , παρουσιάζει πολύ μικρό κίνδυνο υποτροπής της αιμορραγίας . Ο ασθενής λαμβάνει ειδική θεραπεία για το έλκος :

• Παράγοντα καταστολής της γαστρικής έκκρισης ( ανταγωνιστή Η2 υποδοχέων ή αναστολέα της αντλίας πρωτονίων
• Διακοπή των ΜΣΑΦ
• Εκρίζωση του H. pylori με αντιβιοτικά ( εάν είναι θετικοί )

Ο ενδοσκοπικός επανέλεγχος ενδείκνυται σε 6 εβδομάδες , για την επιβεβαίωση της επούλωσης του έλκους και για να αποκλειστεί η κακοήθεια.

Ενδοσκοπική θεραπεία

Η ενδοσκοπική θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να σταματήσει την ενεργό αιμορραγία έλκους και να αποτρέψει την υποτροπή σε έλκη              FI , FIIa και FIIb. H αιμόσταση μπορεί να γίνει με διαθερμία , laser ή με έγχυση σκληρυντικών ή αιμοστατικών παραγόντων όπως η αδρεναλίνη. Η συνολική ελάττωση της θνησιμότητας είναι 40% σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική παρέμβαση σε σχέση με εκείνους που δεν υποβλήθηκαν. Η αντιμετώπιση αποτυγχάνει περίπου στο  20% των ασθενών.

Χειρουργική θεραπεία   

Η χειρουργική θεραπεία θα απαιτηθεί τελικά στο 10% των ελκών που αιμορραγούν. Οι ενδείξεις της επέμβασης είναι :

• Μη ανταπόκριση στα ενδοσκοπικά μέσα
• Υποτροπιάζουσα αιμορραγία μετά από ενδοσκοπική αντιμετώπιση
• Συνεχείς ανάγκες μεταγγίσεων

Στο έλκος 12δακτύλου που αιμορραγεί ,  εκτελείται 12δάκτυλοτομή ή πυλωρομυοτομή  και άμεσο έλεγχο του αγγείου που αιμορραγεί. Σε επιλεγμένα περιστατικά υπάρχει η δυνατότητα βαγοτομής και πυλωροπλαστικής στα πλαίσια ελάττωσης της γαστρικής κένωσης.

Στο έλκος στομάχου που αιμορραγεί  , η ιδανική χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει και εκτομή του έλκους , κατά πρώτων γιατί με απλή απολίνωση του αγγείου υποτροπιάζουν μέχρι 30% και δεύτερον η πιθανότητα κακοήθειας ανέρχεται μέχρι και 10%. Τα έλκη της γωνιαίας εντομής , του άντρου και του περιφερικού σώματος του στομάχου πρέπει να αντιμετωπίζονται με περιφερική γαστρεκτομή και αναστόμωση κατά Bilroth I ή ΙΙ.

Αιμορραγία από Πυλαία Υπέρταση

Οι κιρσοί του οισοφάγου είναι διατεταμένες  φλέβες που επικοινωνούν με την πυλαία (σπλαχνική ) κυκλοφορία και την συστηματική φλεβική κυκλοφορία. Συνήθως περιορίζονται στον τελικό οισοφάγο και το μέγεθος τους κυμαίνεται από 1-2 χιλ. έως 1-2 εκ. Αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα υψηλής πίεσης της πυλαίας φλέβας , με κύριο αίτιο αυτής , την κίρρωση του ήπατος. Το 90% των κιρρωτικών αναπτύσσει κιρσούς και το 30% αυτών θα αιμορραγήσουν. Ο κίνδυνος θνησιμότητας από κάθε επεισόδιο αιμορραγίας ανέρχεται στο 25%. Η υποτροπή της αιμορραγίας εμφανίζεται στο 70%.

Αρχική πρόληψη  

Η χρήση ενός μη εκλεκτικού βήτα αναστολέα , της προπρανολόλης , μειώνει την σπλαχνική ροή ,  με συνακόλουθη μείωση της πίεσης της πυλαίας κυκλοφορίας. Ενδοσκοπικά , η σκληροθεραπεία ή οι ελαστικοί δακτύλιοι , μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν προφυλακτικά μέτρα πριν το πρώτο επεισόδιο αιμορραγίας .

Θεραπεία της οξείας αιμορραγίας των κιρσών

Η αιμορραγία των κιρσών κιρρωτικών ασθενών είναι ενδεχομένως μια θανατηφόρα επιπλοκή.

Η ενδοσκόπιση είναι αναγκαία τόσο για την επιβεβαίωση της εστίας της αιμορραγίας όσο και για την εφαρμογή της ενδοσκοπικής θεραπείας. Τόσο η σκληροθεραπεία όσο και η απολίνωση των κιρσών  δια ελαστικών δακτυλίων είναι αξιόπιστες και αποτελεσματικές μέθοδοι.

Παράλληλα μπορούν να χρησιμοποιηθούν αγγειοδραστικά φάρμακα όπως η σωματοστατίνη , η βαζοπρεσσίνη και η νιτρογλυκερίνη.

Η αποτυχία των παραπάνω μεθόδων οδηγεί στην εφαρμογή του ρινο-οισοφαγο-γαστρικού σωλήνα Sengstaken-Blakemore για τον επιπωματισμό του κιρσού που αιμορραγεί.

Η αδυναμία ελέγχου της αιμορραγίας οδηγεί στην διασφαγιτιδική ενδοηπατική παράκαμψη ( ΤΙPS ) που εκτελείται από επεμβατικούς ακτινολόγους .

Η χειρουργική αποσυμφόρηση της πυλαίας επιτυγχάνεται με την αναστόμωση της πυλαίας φλέβας με την κάτω κοίλη φλέβα.

Οριστική θεραπεία των κιρσών

Η θεραπευτικές επιλογές είναι :

• Φαρμακευτική θεραπεία με προπανολόλη
• Επανάληψη της σκληροθεραπείας
• Διασφαγιτιδική ενδοηπατική παράκαμψη ( ΤΙPS )
• Εκλεκτικές πυλαιοσυστηματικές παρακάμψεις ,άπω σπληνονεφρική παράκαμψη και επέμβαση Sugiura
• Μεταμόσχευση ήπατος

 

Ρωγμές Mallory–Weiss

 

Περίπου το 10% των περιπτώσεων της αιμορραγίας του ανώτερου πεπτικού προκαλούνται από βαθιές ρωγμές ( διαβρώσεις ) Mallory-Weiss στο γαστρικό βλεννογόνο κοντά στη γαστροοισοφαγική συμβολή.

Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από ιστορικό εμετού ,ναυτίας ή βήχα που ακολουθείται από αιματέμεση.

Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 60 έτη και στο 80% αφορά σε άνδρες.

Συχνά σχετίζονται ο αλκοολισμός , οι διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού , η διαφραγματοκήλη  και η λήψη ΜΣΑΦ.

Έως 90% των ασθενών η αιμορραγία σταματάει αυτόματα.

Η ενδοσκόπιση διαπιστώνει την ρωγμή ( δάκρυ ) με διαστάσεις 15-20 χιλ. σε μήκος και 2-3 χιλ. πλάτος . Η θεραπεία με διαθερμία ή έγχυση αγγεισυσπαστικών φαρμάκων είναι αποτελεσματική σε ενεργό αιμορραγία.

Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει την μείωση του γαστρικού οξέος με αντιεκκριτικούς παράγοντες.

Η χειρουργική αντιμετώπιση , επί αποτυχίας των συντηρητικών μέσων , γίνετε με λαπαροτομία , γαστροτομή και συρραφή της βλεννογόνιας ρωγμής.

 

Αγγειοδυσπλασίες – Βλάβες Dieulafoy 

 

Οι αγγειακές δυσπλασίες είναι σπάνια αίτια αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό. Πρόκειται για μεγάλα βλεννογόνια ή υποβλεννογόνια αγγεία του γαστρικού βλεννογόνου , κατά μήκος του ελάσσονος τόξου του στομάχου.

Η βλάβη εντοπίζεται σε μεσήλικες και δεν συνδέεται με παράγοντες τραυματισμού , αγγειακές νόσους ή ιατρικές παθήσεις.

Η αιμορραγία εμφανίζεται σε επιφανειακή διάβρωση στο αγγείο.

Η διάγνωση τίθεται ενδοσκοπικά και γίνεται ακριβής εντοπισμός της βλάβης.

Η κατάλληλη αντιμετώπιση απαιτεί την χειρουργική εκτομή του γαστρικού τοιχώματος στην οποία έχει γίνει ο ενδοσκοπικός εντοπισμός της δυσπλασίας.

 

Αιμορραγία του κατώτερου πεπτικού

 

Ένας ασθενής αιμορραγεί από το κατώτερο πεπτικό σύστημα όταν η εστία της αιμορραγίας εντοπίζεται στο λεπτό έντερο, στο παχύ έντερο ή στον πρωκτό.  Οι αιμορραγίες του κατωτέρου πεπτικού αφορούν το 10% του συνόλου των αιμορραγιών του γαστρεντερικού σωλήνα, παρ’ ότι ανατομικώς το λεπτό μαζί με το παχύ έντερο αποτελούν το 90% του μήκους του γαστρεντερικού  σωλήνα. Από τις αιμορραγίες αυτές, το 90% προέρχεται από το παχύ έντερο και μόνο το 10% από το λεπτό έντερο. Η αιμορραγία αυτή εκδηλώνεται με αποβολή ερυθρού αίματος (αιματοχεσία) ή ερυθρομέλαινα κένωση και συνήθως δεν συνοδεύεται από εκδηλώσεις περιφερικής κυκλοφορικής ανεπάρκειας.

Η αιμορραγία πεπτικού αποτελεί μία από τις συνηθέστερες επείγουσες καταστάσεις προσέλευσης στο νοσοκομείο και μία από τις σημαντικότερες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας. Η ετήσια επίπτωσή της ποικίλλει μεταξύ 50-150 περιπτώσεων ανά 100.000 κατοίκους και τείνει να παραμείνει σταθερή τις τελευταίες δεκαετίες ενώ είναι υψηλότερη στις ασθενέστερες οικονομικά ομάδες του πληθυσμού. Η αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και είναι πολύ σπανιότερη αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο σε σχέση με την αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό. Είναι συχνότερη στους άνδρες και η επίπτωσή της αυξάνει προϊούσης της ηλικίας.

Η θνητότητα κυμαίνεται από 2-4%, σύμφωνα με τα υπάρχοντα επιδημιολογικά δεδομένα.

Κλινική εκδήλωση

Η αιμορραγία από το παχύ έντερο σπάνια οδηγεί σε μεγάλη απώλεια αίματος. Όταν η εστία της εντοπίζεται στον πρωκτό, εκδηλώνεται με απώλεια μικρής ποσότητας ζωηρού ερυθρού αίματος, συνήθως κατά τις κενώσεις, που επαλείφει τα κόπρανα.

Πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν μόνο μερικές σταγόνες φρέσκου αίματος. Όταν η εστία της αιμορραγίας είναι στο παχύ έντερο, και ειδικότερα στο αριστερό κόλον, εκδηλώνεται συνήθως με κένωση ερυθρού χρώματος (νωπό αίμα) ενώ η αιμορραγία από το δεξιό κόλον ή το λεπτό έντερο μπορεί να εμφανισθεί ως βυσσινόχρωμη κένωση.

Στο 80% των περιπτώσεων οι ασθενείς με αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό δεν παρουσιάζουν αιμοδυναμικές διαταραχές. Όταν όμως η αιμορραγία είναι μεγάλη μπορεί να συνυπάρχουν συστηματικές εκδηλώσεις, όπως ταχυσφυγμία, ορθοστατική υπόταση, λιποθυμικό επεισόδιο ή και εικόνα shock.

Αιτιολογικοί παράγοντες

Τα  συχνότερα αίτια αιμορραγίας κατωτέρου πεπτικού είναι τα εκκολπώματα και οι αγγειοδυσπλασίες. Άλλα αίτια αποτελούν οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις εντεροπάθειες, οι κολίτιδες λοιμώδους, ισχαιμικής ή μετακτινικής αιτιολογίας, οι πολύποδες, ο καρκίνος του παχέος εντέρου αλλά και καταστάσεις που αφορούν την περιοχή του πρωκτού όπως οι αιμορροΐδες, η ραγάδα και το μονήρες έλκος.

Στο 10% περίπου των περιπτώσεων η αιμορραγία προέρχεται από το λεπτό έντερο, ενώ στις περιπτώσεις βαριάς αιμορραγίας με σημεία σοβαρής περιφερικής κυκλοφορικής ανεπάρκειας το αίτιο μπορεί να βρίσκεται στο ανώτερο πεπτικό (10%).

Η εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου είναι συχνή νόσος και η επίπτωσή της αυξάνει σε άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών (30-50%). Τα αίτια δημιουργίας εκκολπωμάτων δεν είναι απολύτως γνωστά (διατροφικοί λόγοι, ευένδοτα σημεία του τοιχώματος του εντέρου).

Υπολογίζεται ότι το 3% των ανθρώπων με εκκολπώματα θα αιμορραγήσουν στη διάρκεια της ζωής τους. Η αιμορραγία από εκκολπώματα είναι οξεία, ανώδυνη, μετρίου ή σοβαρού βαθμού και συνήθως αυτοπεριοριζόμενη (75-80%). Παρά ταύτα, αναφέρεται ότι το 25% των ασθενών αυτών θα υποτροπιάσουν μέσα στην επόμενη τετραετία.

Αν και τα εκκολπώματα είναι συχνότερα στο αριστερό κόλον, στο 60% των περιπτώσεων η αιμορραγία οφείλεται σε εκκολπώματα του δεξιού κόλου.

Οι αγγειοδυσπλασίες αποτελούν ανώμαλες συλλογές διευρυμένων αιμοφόρων αγγείων και συναντώνται κυρίως στο τυφλό και το ανιόν κόλον. Η αιτιολογία τους παραμένει άγνωστη, ενώ η συχνότητά τους αυξάνει με την πρόοδο της ηλικίας.

Είναι στρογγυλές, αστεροειδείς ή δίκην πτερού. Αφορούν το 1-2% του γενικού πληθυσμού και ανευρίσκονται στο 3-6% των κολονοσκοπήσεων. Συνήθως είναι περισσότερες από μια και μπορεί να συνυπάρχουν με αγγειοδυσπλασίες του λεπτού εντέρου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου.

Η αιμορραγία είναι ανώδυνη, σπάνια σοβαρή αλλά μπορεί να υποτροπιάζει.

Τα νεοπλάσματα και οι πολύποδες του παχέος εντέρου συνήθως προκαλούν ήπια και διαλείπουσα απώλεια αίματος από το ορθό, με προεξάρχοντα συμπτώματα την επιδεινούμενη δυσκοιλιότητα, τη σιδηροπενική αναιμία και την απώλεια βάρους.

Η αφαίρεση (εκτομή) πολυπόδων κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης μπορεί επίσης να προκαλέσει αιμορραγία είτε άμεσα είτε εντός 2-3 εβδομάδων από την εκτομή τους (σπάνια).

Οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις εντεροπάθειες (ελκώδης κολίτις, νόσος Crohn ) εκδηλώνονται συχνά με αιμορραγία από το ορθό, η οποία όμως σπάνια είναι σοβαρή.

Παρά ταύτα, το 6-10% των επειγουσών κολεκτομών σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα αφορούν ασθενείς με βαριά αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό. Διάφοροι λοιμώδεις παράγοντες που προσβάλλουν το βλεννογόνο του εντέρου μπορούν να προκαλέσουν απώλεια αίματος από το ορθό.

Επίσης, ασθενείς μέσης ή μεγάλης ηλικίας με ιστορικό ισχαιμικής καρδιοπάθειας, περιφερική αγγειοπάθεια, σακχαρώδη διαβήτη ή χειρουργηθέν ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής μπορούν να εμφανίσουν ισχαιμία του εντέρου η οποία εκδηλώνεται με αιμορραγία, συνήθως ήπια που συνοδεύεται χαρακτηριστικά από κωλικοειδές κοιλιακό άλγος.

Ασθενείς που έχουν ακτινοβοληθεί στην κοιλιά λόγω νεοπλασμάτων πυέλου μπορεί να αναπτύξουν μετακτινική κολίτιδα που εκδηλώνεται ενίοτε με αιματηρές διάρροιες. Οι βλάβες συνήθως εντοπίζονται στο ορθό και το σιγμοειδές με παρουσία ισχαιμικών ελκών ή διάχυτη αιμορραγία του βλεννογόνου.

Η πρωκτική αιμορραγία μπορεί να οφείλεται σε ποικίλες αιτίες, με συχνότερες τις ραγάδες και τις αιμορροΐδες. Οι ραγάδες αποτελούν περιοχές τραυματισμού του πρωκτικού δακτυλίου με λύση της συνέχειας αυτού.

Οι αιτίες της πρόκλησης των ραγάδων είναι η δυσκοιλιότητα και οι ογκώδεις κενώσεις. Η παρουσία αιμορροΐδων (διευρυμένο φλεβικό δίκτυο του πρωκτικού σωλήνα) προκαλεί συνήθως ήπια αιμορραγία χωρίς πτώση του αιματοκρίτη ή σημεία υποογκαιμίας.

Αρχική εκτίμηση

Η απώλεια αίματος με τις κενώσεις ανησυχεί σοβαρά τον ασθενή και συνήθως τον οδηγεί στο νοσοκομείο. Πριν προχωρήσει σε διαγνωστικούς χειρισμούς ο γιατρός οφείλει να εκτιμήσει τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τις ανάγκες του σε μεταγγίσεις αίματος με διενέργεια επειγουσών εργαστηριακών εξετάσεων.

Προσδιορίζεται η ομάδα αίματος, ο αιματοκρίτης, τα αιμοπετάλια και ο χρόνος προθρομβίνης για να αποκλεισθούν διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος, ιδίως σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά.

Η λεπτομερής λήψη του ιστορικού έχει μεγάλη σημασία. Έτσι διευκρινίζεται αν πρόκειται για το πρώτο επεισόδιο ή υποτροπή, αν ο ασθενής έχει καταναλώσει τροφές που χρωματίζουν κόκκινα τα κόπρανα (π.χ. παντζάρια) ή αν έχει λάβει φάρμακα που προδιαθέτουν σε αιμορραγία (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ασπιρίνη, αντιπηκτικά).

Επίσης, πρέπει να διερευνηθεί τυχόν ιστορικό ισχαιμικής καρδιοπάθειας, αρρυθμιών, χειρουργηθέντος ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, ακτινοβοληθέντος νεοπλάσματος πυέλου ή κίρρωσης ήπατος.

Η εξέταση της περιπρωκτικής περιοχής μπορεί να αναδείξει αιμορροϊδοπάθεια, ραγάδα δακτυλίου ή παρουσία περιπρωκτικών συριγγίων. Η δακτυλική εξέταση αποτελεί επίσης απαραίτητη εξέταση για τον έλεγχο του ορθού.

Αξίζει να σημειωθεί ότι το 40% των νεοπλασμάτων του ορθού μπορούν να ψηλαφηθούν κατά τη δακτυλική εξέταση. Επίσης, η άμεση διενέργεια ορθοσκόπησης στο χώρο των επειγόντων μπορεί να συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση.

Μπορεί να βρεθούν εσωτερικές αιμορροΐδες, πολύποδες, όγκοι ή εικόνα φλεγμονής του βλεννογόνου.

Διάγνωση

Η κολονοσκόπηση αποτελεί  τη σημαντικότερη εξέταση για τη διάγνωση της νόσου που είναι υπεύθυνη για την αιμορραγία. Μερικές φορές μπορεί να γίνει κατά τη διάρκεια της οξείας αιμορραγίας, εφόσον ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός, αλλά συνηθέστερα γίνεται αφού αυτή έχει σταματήσει.

Για να γίνει κολονοσκόπηση είναι απαραίτητος ο καλός καθαρισμός του παχέος εντέρου από κόπρανα, ώστε να είναι ορατές επίπεδες βλάβες, όπως για παράδειγμα οι αγγειοδυσπλασίες.

Σε περιπτώσεις σοβαρής αιμορραγίας, το σπινθηρογράφημα με ενδοφλέβια έγχυση κολλοειδούς τεχνητίου (99mΤc) μπορεί να αναδείξει αδρά την περιοχή που αιμορραγεί, με την εξαγγείωση του ραδιοφαρμάκου και τη συγκέντρωσή του στο σημείο της αιμορραγίας.

Επίσης, το δυναμικό σπινθηρογράφημα με ραδιενεργό τεχνήτιο χρησιμοποιείται για την εντόπιση έκτοπου γαστρικού βλεννογόνου σε μεκέλεια απόφυση, που μπορεί να εξελκωθεί και να αιμορραγήσει. Σε βαριά αιμορραγία, που ο ρυθμός εξαγγείωσης του αίματος ξεπερνά τα 1-2ml το λεπτό, η διενέργεια αγγειογραφίας παρέχει διαγνωστικά ευρήματα αναδεικνύοντας δυσπλαστικά αγγεία ή εξαγγείωση αίματος προς τον εντερικό αυλό.

Σε ορισμένους ασθενείς η αιμορραγία έχει διαλείποντα χαρακτήρα και, παρά τον ενδελεχή έλεγχο με γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση και/ή αγγειογραφία, δεν είναι δυνατόν να εντοπισθεί η αιμορραγούσα βλάβη. Στους ασθενείς αυτούς είναι απαραίτητη η διερεύνηση του λεπτού εντέρου.

Αυτό μπορεί να γίνει με ειδικό εντεροσκόπιο (double balloon enteroscopy) το οποίο φθάνει τουλάχιστον μέχρι τη μεσότητα του ειλεού, ενώ στο 20% των περιπτώσεων ελέγχει όλο το λεπτό έντερο.

Τα τελευταία χρόνια αναπτύχθηκε η ενδοσκόπηση με βιντεοκάψουλα η οποία καταπίνεται από τον ασθενή και προωθείται στο λεπτό έντερο με τις περισταλτικές κινήσεις. Η κάψουλα εκπέμπει ηλεκτρονικές εικόνες που μεταβιβάζονται σε δέκτη και αναλύονται από ηλεκτρονικό υπολογιστή.

Μελέτες έδειξαν ότι η κάψουλα μπορεί να θέσει τη διάγνωση στο 90% των περιπτώσεων ενεργού αιμορραγίας από το λεπτό έντερο και πλεονεκτεί όλων των άλλων μεθόδων.

Αρχική  θεραπευτική προσέγγιση

Ο στόχος είναι η αιμοδυναμική υποστήριξη του ασθενούς με υγρά , ηλεκτρολύτες , μεταγγίσεις αίματος  και παράγοντες πήξης καθώς και  η αναγνώριση των διαταραχών πήξης από τα φάρμακα.

 

Ενδοσκοπική θεραπεία

Η ενδοσκοπική θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να σταματήσει την ενεργό αιμορραγία κατά το στάδιο της διερεύνησης των αιτίων . H αιμόσταση μπορεί να γίνει με διαθερμία , laser ή με έγχυση σκληρυντικών ή αιμοστατικών παραγόντων όπως η αδρεναλίνη. Στους ενδοσκοπικούς θεραπευτικούς χειρισμούς περιλαμβάνεται και η πολυπεκτομή.

 

Χειρουργική  θεραπεία

 

Η οξεία αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σπάνια είναι απειλητική για τη ζωή του ασθενούς. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων υφίεται αυτόματα, ενώ στις περιπτώσεις όπου απαιτείται άμεση ενδοσκοπική παρέμβαση όλες οι ως άνω μέθοδοι έχουν επιτυχία και στην αντιμετώπιση της αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό.

Η μόνη επιπλοκή από την εφαρμογή των μεθόδων αιμόστασης στο παχύ έντερο είναι η διάτρηση, η οποία είναι και σπάνια , και οδηγεί στο χειρουργείο.

Τέλος, η αδιευκρίνιστης αιτιολογίας αιμορραγία πεπτικού αφορά στο 5% των περιπτώσεων. Οι ασθενείς προσέρχονται είτε με μακροσκοπική απώλεια αίματος από το ορθό (αιματοχεσία ή μέλαινα), είτε με μικροσκοπική απώλεια αίματος .Στο 75% των περιπτώσεων η εστία της βλάβης εντοπίζεται στο λεπτό έντερο.
Η διερεύνηση σε αυτές τις περιπτώσεις ξεκινά αρχικά με ενδοσκόπηση του ανώτερου και του κατώτερου πεπτικού. Εάν δεν βρεθεί η εστία της αιμορραγίας, εφαρμόζονται η ψηφιακή αγγειογραφία και ο έλεγχος του λεπτού εντέρου με ενδοσκοπική κάψουλα ή εντεροσκόπηση με διπλό μπαλόνι.
Τα τελευταία χρόνια η MRI εντερόκλυση ή εντερογραφία αποτελούν σημαντικά όπλα στη φαρέτρα του σύγχρονου ενδοσκόπου.

Επί αποτυχίας των ανωτέρων μεθόδων στον έλεγχο της αιμορραγίας τελικά ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο για την εκτομή του τμήματος του πεπτικού σωλήνα που αιμορραγεί.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 by

ΕΙΛΕΟΣ

Ο ειλεός περικλείει 4 μεγάλες κατηγορίες παθήσεων του πεπτικού σωλήνα που μπορεί να εμφανιστούν ως οξεία πάθηση ή ως αποτέλεσμα μιας βραδέως εξελισσόμενης χρόνιας νόσου.

I.            Αποφρακτικός ειλεός λεπτού εντέρου

II.            Μετεγχειρητικός ειλεός

III.            Αποφρακτικός ειλεός παχέως εντέρου

IV.            Παραλυτικός ειλεός

 

Ι. Αποφρακτικός ειλεός λεπτού εντέρου

Παρά την πρόοδο στην χειρουργική , ο αποφρακτικός ειλεός του λεπτού εντέρου παραμένει ένα συχνό πρόβλημα. Οι μετεγχειρητικές συμφύσεις ευθύνονται για το 75% των περιπτώσεων απόφραξης του εντέρου. Η δεύτερη σε συχνότητα αιτία είναι οι κήλες , και ακολουθεί τρίτη η απόφραξη από όγκο. Σπανιότερα αίτια αποτελούν ο εγκολεασμός ,το φυτοπίλλημα , η νόσος του Crohn ,η συστροφή και ο ειλεός εκ χολολίθου.

Το 50% των ασθενών με απόφραξη λεπτού εντέρου , που οφείλεται σε συμφύσεις , χρήζουν χειρουργικής επέμβασης. Ο κίνδυνος υποτροπής στην 10ετία είναι 30% σε όσους αντιμετωπίστηκαν χειρουργικέ και 50% σε όσους αντιμετωπίστηκαν συντηριτικά.

ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΊΜΗΣΗ

Ο σκοπός της αρχικής εκτίμησης είναι η αναγνώριση των παθοφυσιολογικών διαταραχών του ασθενούς ( απώλεια υγρών, μεταβολικών διαταραχών κ.α. ) και η διόρθωση αυτών , αλλά και ο καθορισμός του αιτίου και της κατάλληλης χρονικής στιγμής για χειρουργική επέμβαση.

Τα κλασσικά συμπτώματα συμπεριλαμβάνονται : ναυτία , εμετός , άλγος στην κοιλία , διάταση και αναστολή αποβολής αερίων.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις βοηθούν στην αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς (δείκτες φλεγμονής , αιματοκρίτης κ.α.)

Ο απεικονιστικός έλεγχος ξεκινάει με τις απλές ακτινογραφίες κοιλίας και θώρακα από τις οποίες διεξάγονται αρχικά συμπεράσματα. Για περαιτέρω διαγνωστική απεικόνιση , η υπολογιστική τομογραφία (CT) μπορεί να αξιολογήσει το βαθμό απόφραξης , αλλά και  να αναγνωρίσει , το σημείο μετάβασης από το διατεταμένο προστενωτικό έντερο στο φυσιολογικό μεταστενωτικό, μια μάζα , το στραγγαλισμό  ή μια κήλη με απόφραξη. Επίσης είναι χρήσιμη στην παρακολούθηση της εξέλιξης της συντηρητικής αγωγής.

Υδραερικά επίπεδα ειλεού λεπτού εντέρου

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η συντηρητική ή προεγχειρητική αντιμετώπιση αρχίζει με την υποστήριξη των αναγκών του οργανισμού σε υγρά και ηλεκτρολύτες.

Η αποσυμφόρηση του πεπτικού σωλήνα γίνετε με τον ρινογαστρικό καθετήρα (Levin).

Η χρήση αναλγητικών παραμένει αμφιλεγόμενη ενώ το έντονο άλγος αποτελεί σοβαρή ένδειξη για επείγον χειρουργείο.

Ορισμένες ομάδες ασθενών  μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά επιτυχώς. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν αυτοί με ατελή ειλεό. Άλλη μια ομάδα που οφελείται είναι οι ασθενείς με πρώιμο μετεγχειρητικό ειλεό. Ακόμα θα πρέπει να επιχειρείται συντηρητική αντιμετώπιση σε υποτροπιάζοντες ειλεούς και ιστορικό πολλαπλών επεμβάσεων. Τέλος σε ασθενείς με φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου στην συντηρητική αγωγή περιλαμβάνεται και η αγωγή για τη νόσο.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Το 50% των ασθενών με ειλεό λεπτού εντέρου θα χρειαστούν χειρουργείο. Το κοιλιακό άλγος , ο πυρετός , η λευκοκυττάρωση και η αυξημένη καρδιακή συχνότητα ή ο ασθενής  χωρίς ανταπόκριση εντός 12 ή 24 ωρών ορθής συντηρητικής αγωγής οδηγεί στο χειρουργείο.

Οι ασθενείς χωρίς ιστορικό χειρουργείων στην κοιλία θα πρέπει να διερευνούνται για περισφιγμένη κήλη , κακοήθεια ή νόσο Crohn.

Οι στόχοι της επέμβασης θα πρέπει να περιλαμβάνουν τη διόρθωση της απόφραξης και την κατάλληλη αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας.

Γενικότερα η λύση των συμφύσεων αποτελεί μια τεράστια πρόκληση της χειρουργικής ώστε να απελευθερωθεί το έντερο χωρίς να τραυματιστεί  αλλά ταυτόχρονα να αποφθεχθεί η δημιουργία νέων.

Η περισφιγμένες κήλες οδηγούν συχνά σε εκτομή τμήματος του λεπτού εντέρου αφού η επιβεβαίωση της βιωσιμότητας του εντέρου αποτελεί σοβαρή πρόκληση στα επείγοντα χειρουργεία του αποφρακτικού ειλεού.

Οι ενδοκοιλιακές κακοήθειες  με υποτροπή χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής όπου τα 2/3 των ασθενών θα χειρουργηθούν για συμφύσεις ή εξαιρέσιμη κακοήθεια , ενώ στο 1/3  υπάρχει πιθανώς διάχυτη καρκινωμάτωση.

 

ΙΙ. Μετεγχειρητικός ειλεός

Μεταλλικά ράμματα στην χειρουργική τομή

Αποτελεί μια αναμενόμενη διαταραχή της κινητικότητας του γαστρεντερικού , που εγκαθίσταται κατά την πορεία της επέμβασης και της γενικής αναισθησίας. Η γενική αναισθησία και η καταστολή αφ΄εαυτών προκαλούν εντερική παράλυση.

Η καταστολή των προωθητικών κινήσεων του πεπτικού είναι πρόσκαιρη και αυτοπεριοριζόμενη και συνήθως δεν ξεπερνά τις 72 έως 96 ώρες.

Από πρακτικής άποψης διακρίνονται δύο μορφές μετεγχειρητικής γαστρεντερολογικής δυσλειτουργίας :

1. Tου στομάχου και του λεπτού εντέρου που αποκαθίσταται σε 24 έως 48 ώρες.
2. Του παχέως εντέρου που μπορεί να χρειαστεί 2 έως 4 ημέρες.

Συμπτωματολογία  

Αρχικά εμφανίζονται η ανορεξία , η αδυναμία πρόληψης τροφής , το αίσθημα πληρότητας και οι ερυγές. Καθώς εξελίσσεται η κατάσταση , εγκαθίσταται η πλήρης εικόνα με  :

• Αναστολή αερίων και κοπράνων.
• Έντονος πόνος κυρίως κωλικοειδής.
• Έμετοι που στην αρχή είναι τροφώδεις, μετά χολώδεις (πράσινο χρώμα) και αργότερα κοπρανώδεις.
• Μετεωρισμός της κοιλιάς (διάταση-φούσκωμα της κοιλιάς) με έντονη τυμπανικότητα.

Φυσικά πρέπει να αποκλειστούν άλλα αίτια και επιπλοκές της επέμβασης όπως : διαφυγή από αναστόμωση , γωνίωση ή συμφύσεις του λεπτού , ενδοκοιλιακό απόστημα κ.α.

       Παθογένεια

Η παθογένεια παραμένει ασαφής και το κοινό σημείο είναι η κλινική εικόνα.

Η φυσιολογική κινητικότητα του εντέρου εξαρτάται από την ανατομική και λειτουργική ακεραιότητα των μυϊκών ινών αλλά και από τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ του αυτόνομου εντερικού και του κεντρικού νευρικού συστήματος .

Οι ισορροπίες αυτές διαταράσσονται με αποτέλεσμα τον ειλεό σε :

ü  Χειρουργείο ή τραύμα

ü  Οπισθοπεριτοναικό αιμάτωμα

ü  Ηλεκτρολυτικές διαταραχές

ü  Φάρμακα

ü  Περιτονίτιδα , πνευμονία ή ουρολοίμωξη

ü  Καρδιακή  ή αναπνευστική ανεπάρκεια

 

Θεραπεία 

Η άμεση αντιμετώπιση είναι η ρύθμιση των ηλεκτρολυτών και της οξεοβασικής ισορροπίας του οργανισμού. Η τοποθέτηση Levin                  ( ρινογαστρικού καθετήρα ) βοηθάει στην αποσυμφόρηση του πεπτικού σωλήνα. Η επανεκτίμηση της φαρμακευτικής αγωγής είναι σημαντική , με περιορισμό των οπιοειδών αναλγητικών . Σε  παραμονή του ειλεού για > 5 ημερών θα πρέπει να εξασφαλιστεί η θερμιδική κάλυψη. Στις περισσότερες περιπτώσεις την 5-7 μετεγχειρητική ημέρα ο ειλεός θα λυθεί.

 

 

    V.            Αποφρακτικός ειλεός παχέως εντέρου

Η απόφραξη του παχέος εντέρου  οφείλεται σε δυναμικά ( μηχανικά ) και αδυναμικά (παραλυτικά) αίτια.

Μηχανικά αίτια:

1. Καρκίνος
2. Συστροφή
3. Εκκολπωματίτιδα
4. Φλεγμονώδης νόσοι του εντέρου
5. Στένωση αναστόμωσης
6. Εγκολεασμός

Αδυναμικά αίτια :

1. Ψευδοαπόφραξη

2. Δυσκινησίες

Κλινική εικόνα

Στα αρχικά βήματα αξιολόγησης σημαντικό ρόλο έχει το ιστορικό αλλά και η κλινική εξέταση του ασθενούς. Η ηλικία ,τα συμπαραμαρτούντα νοσήματα , τα φάρμακα και τα συμπτώματα καθορίζουν την διαγνωστική προσπέλαση.

Στα συμπτώματα περιλαμβάνονται κοιλιακό άλγος , δυσκοιλιότητα , κοιλιακή διάταση , ναυτία και έμετοι. Η έναρξη μπορεί να είναι οξεία όπως π.χ. σε συστροφή του σιγμοειδούς , ή βραδεία , με αλλαγή των συνηθειών του εντέρου , όπως σε νεοπλασματική νόσο.

Διάγνωση

Ο απεικονιστικός έλεγχος έχει στόχο την διαφορική διάγνωση του μηχανικού από τον παραλυτικό ειλεό , τον εντοπισμό του σημείου απόφραξης και πιθανόν την αναγνώριση του αιτίου. Οι απλές ακτινογραφίες κοιλίας μπορεί να είναι διαγνωστικές ενώ οι υποκλυσμοί με υδατοδιαλυτό σκιαγραφικό μπορεί να έχουν και διαγνωστικό και θεραπευτικό ρόλο. Η CT συμπληρώνει την διαγνωστική προσπέλαση και δίνει αρκετές λεπτομέρειες για την κατάσταση της περιτοναϊκής κοιλότητας και των σπλάχνων.

Προεγχειρητική αντιμετώπιση

Η χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών ενδοφλεβίως και η τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα αποτελεί βασικό βήμα στην προεγχειρητική αναζωογόνηση του ασθενούς. Οι παρακλινικές εξετάσεις συμπληρώνουν την αρχική εκτίμηση του αιματοκρίτη , της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας , και του πηκτικού μηχανισμού. Μπορεί επίσης να γίνει η έναρξη αντιβιοτικής αγωγής και η ενημέρωση του ασθενούς για την πιθανότητα διενέργειας κολοστομίας.

Χειρουργική αντιμετώπιση

• Καρκίνος

Για την νεοπλασματική απόφραξη οι αποφάσεις σχετικά με την εκτομή  εξαρτώνται από το επείγον της κατάστασης , τους παράγοντες κινδύνου του ασθενούς και τα διεγχειρητικά ευρήματα. Σε γενικές γραμμές , το αποφραχθέν τμήμα θα πρέπει να εκτέμνεται με σεβασμό στις ογκολογικές αρχές. Η επέμβαση μπορεί να ολοκληρωθεί  ή   με αναστόμωση του υγιούς εντέρου  ή   με διενέργεια κολοστομίας .

• Συστροφή

Η πιο συχνή θέση συστροφής είναι στο σιγμοειδές. Μπορεί να αντιμετωπισθεί ενδοσκοπικά. Η αποτυχία της ενδοσκοπικής/ συντηρητικής αντιμετώπισης καθώς και η ύπαρξη εντερικής ισχαιμίας ή διάτρησης , αποτελούν ένδειξη χειρουργικής εκτομής ( σιγμοειδεκτομής ).

Η συστροφή του τυφλού είναι η δεύτερη συχνότερη θέση συστροφής. Η αντιμετώπιση είναι εξαρχής χειρουργική με εκτομή του δεξιού κόλου ή με καθήλωση του τυφλού στο κοιλιακό τοίχωμα.

• Εκκολπωμάτωση

Η εκκολπωματίτιδα είναι το 3^ο συχνότερο αίτιο απόφραξης του παχέος εντέρου. Αρχικά η αντιμετώπιση μπορεί να γίνει με συντηρητικά μέσα και στην πλειοψηφία τους οι ασθενείς να αναρρώσουν . Γενικότερα όμως μετά το 2^ο επεισόδιο εκκολπωματίτιδας οι ασθενείς είναι υποψήφιοι εκλεκτικής σιγμοειδεκτομής.

 

 VI.            Παραλυτικός ειλεός

Σημαίνει την λειτουργική αδυναμία της προώθησης του εντερικού περιεχομένου λόγω πολλαπλών παραγόντων οι οποίοι μπορούν να επηρεάσουν την συσπαστικότητα και την μυϊκή ισχύ του εντερικού σωλήνος.

Οι παράγοντες αυτοί είναι: μεταβολικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, ουριαμία κλπ), ανοσοκαταστολή, φάρμακα (ηρεμιστικά, αναλγητικά κλπ), παρατεταμένη ενδοκοιλιακή λοίμωξη (περιτονίτιδα, απόστημα, αιμάτωμα κλπ).

Η Θεραπεία του παραλυτικού ειλεού είναι συντηρητική με βασικό άξονα την αποκατάσταση και αντιμετώπιση της πάθησης ή κατάστασης που τον προκαλεί.

 

 by

ΚΗΛΕΣ

 

 

 

Οποιαδήποτε πρόπτωση ενδοκοιλιακού σπλάχνου μέσα από ένα χάσμα (τρύπα) ορίζεται ως κήλη. Μπορεί να οφείλονται σε συγγενή αίτια ( υπάρχουν κατά την γέννηση ) ή σε επίκτητα αίτια που έχουν σχέση με την ανατομία των κοιλιακών τοιχωμάτων και την επιβάρυνσή τους από τις σωματικές δραστηριότητες. Τέλος οι μετεγχειρητικές κήλες είναι απότοκες χειρουργικής επέμβασης.

ΚΗΛΕΣ ΒΟΥΒΩΝΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ

Η χειρουργική αποκατάσταση βουβωνοκήλης είναι μια από τις συχνότερα διενεργούμενες επεμβάσεις γενικής χειρουργικής.

Οι κήλες της βουβωνικής χώρας περιλαμβάνουν τις :

1. λοξές και ευθείες βουβωνοκήλες
2. μηροκήλες
3. και κήλες του θυροειδούς τρήματος (σπανιότερες)

Μια περαιτέρω κατάταξη των κηλών είναι :

συγγενείς ή επίκτητες

ετερόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες

πρωτοεμφανιζόμενες ή υποτροπιάζουσες.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στο ιστορικό και την κλινική εξέταση του χειρουργού. Συνήθως εμφανίζονται με μια διόγκωση της βουβωνικής χώρας , η οποία σχετίζεται με συγκεκριμένες δραστηριότητες και μεγαλώνει όταν αυξάνει η ενδοκοιλιακή πίεση:

Α. βήχα

Β. φτάρνισμα

Γ. άρση βάρους

Δ. απότομο φρενάρισμα στην οδήγηση

Ε. εκτέλεση αλμάτων     κ.α.

Η διόγκωση μπορεί να είναι σταθερή ή να αυξομειώνεται , ενώ το μέγεθος και οι ενοχλήσεις συνήθως αυξάνονται τις απογευματινές παρά τις πρωινές ώρες , εξ αιτίας του γεγονότος ότι ο ασθενής κατά τη διάρκεια της νύχτας παραμένει σε ύπτια θέση.

Η κλινική εξέταση γίνετε σε όρθια και ύπτια θέση και η παθολογική διόγκωση γίνετε εμφανής όταν καλείται ο ασθενείς να βήξει.

Η χειρουργική εκτίμηση στη διάγνωση διευκρινίζει :

1. ψηλαφητή ή ορατή επισκοπικά κήλη

2. ανατασσόμενη ή μη ανατασσόμενη

3. ύπαρξη ετερόπλευρης κήλης

4. προηγηθείσα χειρουργική αντιμετώπιση

5. εκτίμηση των όρχεων

6. ύπαρξη υδροκήλης.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ  

Οι ενδείξεις για την αποκατάσταση των κηλών έχουν εξελιχθεί με τέτοιο τρόπο , ώστε να επιβάλλεται λεπτομερής ενημερωτική συζήτηση μεταξύ χειρουργού και ασθενούς , με στόχο τα ακόλουθα ερωτήματα :

1.είναι η κήλη συμπτωματική;

2.είναι ανατασσόμενη;

3.από πότε χρονολογείται;

Αφού απαντηθούν τα ερωτήματα οι ενδείξεις είναι:

1. ύφεση της συμπτωματολογίας
2. αποτροπή περαιτέρω εξασθένισης των κοιλιακών τοιχωμάτων
3. αποτροπή επιπλοκών όπως την περίσφιξη και τον στραγγαλισμό.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ    

Σε ασθενείς με ελάχιστα συμπτώματα η απλή παρακολούθηση είναι μια αποδεκτή λύση. Παρόλα αυτά στο 25% αυτών των ασθενών τα συμπτώματα θα επιδεινωθούν στην επόμενη 2-ετια. Ο χρόνος της χειρουργικής αποκατάστασης στην επιλογή παρέχει την πολυτέλεια ώστε οι συνθήκες να είναι ιδανικές τόσο για τον ασθενή όσο και τον χειρουργό.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Για την εκλεκτική αποκατάσταση οι αντενδείξεις είναι ελάχιστες και περιλαμβάνουν:

1. την εγκυμοσύνη
2. τις ενεργές λοιμώξεις.

Λόγο της πληθώρας των χειρουργικών τεχνικών αλλά και των τύπων της αναισθησίας σπανίως η δυσανεξία στην αναισθησία αποτελεί αντένδειξη.

ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

Οι τεχνικές ταξινομούνται ως εξής:

 

Α. Ανοιχτές  με την τεχνική χωρίς τάση και χρήση πλεγμάτων  (tension – free)

Β. Λαπαροσκοπικές με χρήση πλεγμάτων ( ενδοπεριτοναικές ή έξωπεριτοναικές )

 

Η επιλογή βασίζεται σε τρείς παράγοντες:

1. την προτίμηση του ασθενούς

2. την πείρα του χειρουργού

3. και την ανοχή του ασθενούς στην αναισθησία

Τα βασικά ερωτήματα και ανησυχία του ασθενούς είναι:

 το μέγεθος της τομής

η ένταση του μετεγχειρητικού πόνου

ο χρόνος ανάρρωσης 

και αν υπάρχει πιθανότητα υποτροπής

 

Τα αποτελέσματα στην σύγκριση  –

Ανοιχτές  με την τεχνική χωρίς τάση και χρήση πλεγμάτων και  Λαπαροσκοπικές με χρήση πλεγμάτων  –

διαπιστώνουν μικρές διαφορές. Οι λαπαροσκοπικές τεχνικές έχουν καλύτερα αποτελέσματα στον μετεγχειρητικό πόνο ενώ για υποτροπές ή αμφοτερόπλευρες αποτελούν μέθοδο εκλογής . Οι ανοιχτές τεχνικές από την άλλη μπορούν να  εκμεταλλευτούν την πληθώρα των αναισθητικών τεχνικών και ιδίως σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν γενική αναισθησία αλλά επίσης εφαρμόζονται σε ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί ή έχουν ακτινοβοληθεί στην κοιλία.

Τέλος οι σύγχρονες τεχνικές εξασφαλίζουν ταχεία ανάρρωση , μειωμένο μετεγχειρητικό άλγος στην περιοχή , χαμηλά ποσοστά λοιμώξεων και μειωμένα ποσοστά υποτροπών.

 

ΟΜΦΑΛΟΚΗΛΕΣ

 

Οι συγγενείς ομφαλοκήλες αποτελούν τη συχνότερη ανωμαλία του κοιλιακού τοιχώματος στα παιδία , και η χειρουργική τους αποκατάσταση καθυστερεί μέχρι την ηλικία των 2 έως 4 ετών.

Το 10% των ομφαλοκηλών που εμμένουν και ανευρίσκονται στους ενήλικες , θεωρούνται συγγενείς και είναι συχνότερες στις γυναίκες σε αναλογία 3: 1.

Οι επίκτητες ομφαλοκήλες συμβαίνουν σε πολύτοκες γυναίκες εξαιτίας των ισχυρών δυνάμεων  που ασκούνται κατά των τοκετό και ή σε άτομα με χρονίως αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση ,όπως σε :

παχυσαρκία ,

δυσκοιλιότητα ,

χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια  (ΧΑΠ) ,

υπερτροφία προστάτη και ασκίτη.

Το μέγεθος τους ποικίλει , και μια μεγάλη ομφαλοκήλη με μικρό χάσμα (αυχένα) έχει μεγάλες πιθανότητες περίσφιγξης.

Κλινικά συνήθως εμφανίζονται με εικόνα περίσφιγξης επιπλόου ή εντέρου.

Ενδείξεις χειρουργικής αποκατάστασης αποτελούν η παρουσία συμπτωμάτων όπως:

Άλγος

Σημεία ειλεού

Δυσανάλογο μέγεθος της κήλης συγκριτικά με το στόμιο

Αλλαγή του χρώματος του υπερκείμενου δέρματος.

Η εκλεκτική αποκατάσταση της ομφαλοκήλης ( φάση ηρεμίας ) έχει καλύτερα αποτελέσματα συγκριτικά με την επείγουσα αποκατάσταση η οποία επίσης οδηγεί σε υψηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα.

Τεχνική

Οι περισσότερες ομφαλοκήλες αποκαθίστανται εκλεκτικά , αφού είναι σχετικά μικρές και δεν υπάρχουν μεγάλα χάσματα ενώ οι πληθώρα  των τεχνικών αναισθησίας ( τοπική , περιοχική , block νεύρων κ.α.) λύνει ακόμα και τα προβλήματα ασθενών που δεν ενδείκνυται η γενική αναισθησία.

Η πλαστική αποκατάσταση στις μικρές ομφαλοκήλες μπορεί να γίνει μόνο με ράμματα ενώ στις μεγαλύτερες μπορούν να χρησιμοποιηθούν τεχνικές με πλέγματα χωρίς τάση (tension – free). H λαπαροσκοπική αποκατάσταση αποτελεί μέθοδο εκλογής σε επιλεγμένους ασθενείς ( ασθενείς που μπορούν να λάβουν γενική αναισθησία , χωρίς προηγούμενες επεμβάσεις στην κοιλία κ.α. )

 

ΕΠΙΓΑΣΤΡΙΚΕΣ ΚΗΛΕΣ 

 

Εντοπίζονται στη μέση γραμμή , από την ξιφοειδή απόφυση μέχρι τον ομφαλό , κατά μήκος της λευκής γραμμής , η οποία σχηματίζεται από το χιασμό των απονευρωτικών ινών της αριστερής και της δεξιάς θήκης του ορθού κοιλιακού μυός. Η κήλη εμφανίζεται στα σημεία λέπτυνσης των ινών αυτών.

Εμφανίζονται στο γενικό πληθυσμό από 1% έως 5% , είναι συχνότερες στους άνδρες (αναλογία 3:1) , ενώ στο 20% είναι πολλαπλές.

Η αιτιολογία των επιγαστρικών κηλών είναι μερικώς συγγενής , εξαιτίας των υποκείμενων ανατομικών διαφορών του χιασμού στη μέση γραμμή , και μερικώς επίκτητη λόγω αυξημένης τάσης στην λευκή γραμμή απόρροια των σωματικών δραστηριοτήτων ( άρση βαρών , δυσκοιλιότητα , χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) , παχυσαρκία  κ.α.).

Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται σε όλους τους συμπτωματικούς ασθενείς καθώς δια του χάσματος της κήλης μπορεί να προσπίπτει προπεριτοναικό λίπος , επίπλουν ή έντερο. Η εκλεκτική αποκατάσταση επιβάλλεται σύντομα μετά την διάγνωση για την αποφυγή του κινδύνου περίσφιξης.

Η επείγουσα αποκατάσταση σε περίσφιξη οδηγεί σε υψηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα και έχει φτωχότερα αποτελέσματα στις υποτροπές.

Η παραμελημένη επιγαστρική κήλη έχει την τάση να μεγαλώνει και να κάνει δυσκολότερες τις συνθήκες της αποκατάστασης.(μεγαλύτερες τομές , περισσότεροι χειρισμοί στους ιστούς , μεγαλύτερα πλέγματα κ.α.)

 

ΤΕΧΝΙΚΗ

 

Οι τεχνικές αποκατάστασης εξαρτώνται από το μέγεθος του χάσματος.

Χάσματα  <2 cm  μπορούν να αποκατασταθούν με ράμματα

Χάσματα  >2-3 cm απαιτείται ενίσχυση της αποκατάστασης με πλέγμα.

Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση των επιγαστρικών κηλών σε επιλεγμένους ασθενείς αποτελεί μέθοδο εκλογής. Σε παχύσαρκους ή σε επιγαστρικές κήλες με μεγάλο χάσμα η τοποθέτηση ενδοπεριτοναικού πλέγματος έχει πολύ καλά αποτελέσματα.

 

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΚΗΛΕΣ

 

 

O όρος μετεγχειρητική κήλη συμπεριλαμβάνει οποιοδήποτε έλλειμμα του κοιλιακού τοιχώματος σε θέση προηγηθείσας χειρουργικής τομής , σε θέση τοποθέτησης trocar λαπαροσκοπικής επέμβασης ή σε θέση παροχέτευσης , όπου υπάρχει  χάσμα στο τοίχωμα. Η επίπτωση μετεγχειρητικής κήλης είναι 2% στις καθαρές και 20% στις μολυσμένες επεμβάσεις. Το 50% καθίστανται εμφανείς εντός 6-μηνου από την επέμβαση και σχεδόν όλες εντός 2-ετίας.

Επιβαρυντικοί παράγοντες για την δημιουργία τους είναι:

1. Παχυσαρκία
2. Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ)
3. Λοίμωξη τραύματος
4. Υπερτροφία προστάτη
5. Χρόνια δυσκοιλιότητα
6. Εγκυμοσύνη
7. Ασκίτης

Και εν γένει οποιοδήποτε αίτιο αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης.

Στη δημιουργία μετεγχειρητικών κηλών συμβάλουν επίσης αίτια που σχετίζονται με φτωχή επούλωση του τραύματος όπως :

1. Κάπνισμα
2. Αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης
3. Χρήση κορτιζόνης
4. Ακτινοβολία
5. Ανοσοκαταστολή
6. Γενετικοί παράγοντες (π.χ. σύνδρομο Marfan)

Το μέγεθος τους μπορεί να είναι από πολύ μικρές μέχρι και τεράστιες , εμπλέκοντας ολόκληρο το κοιλιακό τοίχωμα. Η αντιμετώπιση των μεγάλων  μετεγχειρητικών κηλών αποτελεί σοβαρή πρόκληση , με τις υποτροπές να φτάνουν στα υψηλά ποσοστά 20% έως 45% . Όσο διευρύνεται το χάσμα τόσο  αυξάνονται τα ποσοστά υποτροπής. ΄Ετσι σε χάσματα >4εκ. οι υποτροπές είναι τριπλάσιες. Η ανακατασκευή του κοιλιακού τοιχώματος απαιτεί από τον χειρουργό κατανόηση της πολυπλοκότητας και της ευελιξίας του.

 

ΤΕΧΝΙΚΗ

 

Η εφαρμογή τεχνικής χωρίς τάση ( tension-free) και η χρήση πλέγματος αποτελεί τον χρυσό κανόνα στην επιτυχή αποκατάσταση της κήλης και τη μείωση του ποσοστού υποτροπής , για οποιοδήποτε μέγεθος . Σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να εφαρμοστεί και η λαπαροσκοπική αποκατάσταση.

by

ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΔΕΡΜΑΤΟΣ

Λιπώματα

Τα λιπώματα αποτελούν τους πιο συχνούς καλοήθεις όγκους που αναπτύσσονται στο ανθρώπινο σώμα. Προέρχονται από το λιπώδη ιστό, ο οποίος βρίσκεται κατανεμημένος σε όλο το σώμα μας. Η συνηθέστερη θέση ανάπτυξης των λιπωμάτων είναι ο λιπώδης ιστός, που βρίσκεται κάτω από το δέρμα μας, γι’ αυτό και τα λιπώματα γίνονται αντιληπτά σαν μικρά εξογκώματα που ψηλαφιούνται κάτω από το δέρμα. Στην ψηλάφηση εμφανίζονται μαλακά , ευκίνητα , καλά περιγεγραμμένα και συνήθως ανώδυνα.Αν και τα λιπώματα μπορούν να εμφανισθούν σε οποιαδήποτε ηλικία, εν τούτοις αυτά παρουσιάζονται συχνότερα σε άτομα μέσης ηλικίας (40-60 ετών). Τα λιπώματα μπορούν να εμφανίζονται είτε μεμονωμένα είτε πολλαπλά, μπορεί να είναι ορατά προβάλλοντας πάνω από το δέρμα ή να είναι αόρατα και να γίνονται αντιληπτά μόνο με τη ψηλάφηση. Το μέγεθός τους μπορεί να κυμαίνεται από λίγα χιλιοστά μέχρι αρκετά εκατοστά(>6εκ.). Αν και λιπώματα μπορούν να εμφανισθούν σε οποιοδήποτε σημείο του σώματός μας υπάρχει λιπώδης ιστός, εν τούτοις αυτά εμφανίζονται συχνότερα στα αντιβράχια, στην οπίσθια επιφάνεια του αυχένα και στον κορμό. Τα λιπώματα συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα εκτός και αν εντοπίζονται σε σημεία όπου περνούν νεύρα, οπότε μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα όπως μουδιάσματα ή πόνο λόγω πιέσεως, ή αν αποκτήσουν σημαντικό μέγεθος, οπότε μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα από πίεση παρακειμένων οργάνων. Η διάγνωση των λιπωμάτων είναι σχετικά ευχερής από έμπειρο γιατρό. Τις περισσότερες φορές αρκεί η ψηλάφηση για να τεθεί η διάγνωση. Σπανιότερα, τα λιπώματα δημιουργούν διαγνωστικές δυσκολίες και απαιτούν αφαίρεση και ιστολογική εξέταση για διαφορική διάγνωση τους από άλλους καλοήθης όγκους. Τα λιπώματα μπορεί να παραμένουν στο ίδιο μέγεθος για αρκετά χρόνια, αν και μια μικρή και προοδευτική αύξηση του μεγέθους τους, κατά τη διάρκεια των ετών, αποτελεί τη συχνότερη εξέλιξη. Η συνηθισμένη διάμετρός τους είναι από 1 έως 3 εκ. αλλά σπάνια με το πέρασμα των χρόνων μπορεί να μετατραπούν σε γιγαντιαία λιπώματα από 10 έως 20 εκ. Αιτιολογία Η τάση ανάπτυξης των λιπωμάτων δεν είναι απαραίτητα κληρονομική. Μπορεί ακόμα να οφείλεται σε τραυματισμό ή μεταλλάξεις σε γονίδια. Αντιμετώπιση Η πλειονότητα των λιπωμάτων δεν απαιτεί καμία θεραπευτική αντιμετώπιση και μπορεί το άτομο να φέρει τα λιπώματά του για πολλά χρόνια ή ακόμη και για όλη του τη ζωή χωρίς κανένα σύμπτωμα και κυρίως χωρίς κανένα κίνδυνο μετατροπής των καλοηθών αυτών όγκων σε κακοήθεις. Η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται μόνο στις περιπτώσεις εκείνες στις οποίες τα λιπώματα προκαλούν συμπτώματα όπως πόνο ή μουδιάσματα ή βρίσκονται κοντά σε αρθρώσεις, παρεμποδίζοντας τη λειτουργία τους. Η συχνότερη όμως αιτία αφαίρεσης των λιπωμάτων είναι αυτή που γίνεται για αισθητικούς λόγους.   Σμηγματογόνος κύστη Στο δέρμα μας μπορεί να κάνουν την εμφάνισή τους σμηγματογόνες κύστες, οι οποίεςπροκαλούν  διόγκωση στο σημείο που εμφανίζονται. Οι σμηγματογόνες κύστες εντοπίζονται κυρίως όμως στο τριχωτό της κεφαλής, το πρόσωπο, την ράχη και τους λοβούς των αφτιών. Δεν αποκλείεται ωστόσο κάποιες φορές να εμφανιστούν και στα άκρα και τον κορμό του σώματος. Συχνότερα εμφανίζονται σε περιοχές τριχοφυΐας και στην ψηλάφηση είναι μαλακές , με κυκλοτερές σχήμα , ευκίνητες και ποικίλουν στο μέγεθος.Οι κύστες αυτές προέρχονται από τους αδένες που παράγουν σμήγμα, το οποίο από ένα μικρό πόρο, εκβάλλει στο δέρμα συμβάλλοντας στην λίπανσή του  . Όταν όμως αυτός αποφραχθεί, το σμήγμα, που παράγεται συνεχώς, μαζεύεται μέσα στον αδένα με αποτέλεσμα αυτός να αρχίσει να διογκώνεται . Το περιεχόμενο της κύστης είναι λοιπόν το σμήγμα , το οποίο περιβάλλεται από το τοίχωμά της. Το σμήγμα αποτελεί άριστο υπόστρωμα ανάπτυξης των μικροβίων.  Η επιμόλυνση της σμηγματογόνου κύστης οδηγεί στην δημιουργία αποστήματος με συνέπεια  πόνο, ερυθρότητα , φλεγμονή , οίδημα και συλλογή πύου.Η αντιμετώπιση της σμηγματογόνου κύστης χωρίς επιμόλυνση γίνετε σε πρώτο χρόνο με την χειρουργική εξαίρεσή της μαζί με το κυστικό τοίχωμα.Η  σμηγματογόνος κύστης με επιμόλυνση και απόστημα αντιμετωπίζεται σε δύο χρόνους . Αρχικά γίνετε χειρουργική διάνοιξη για να παροχετευτεί το πύον και να εκτονωθεί η φλεγμονή . Σε διάστημα  >6-8 εβδομάδων μπορεί να αφαιρεθεί η κύστη μετά τοιχώματά της και να γίνει σύγκλειση του τραύματος με ραφές. ΣΠΙΛΟΙ Οι σπίλοι (κοινώς ελιές) είναι καλοήθεις αθροίσεις κυττάρων δερματικής προέλευσης με ποικίλα χαρακτηριστικά. Αν και οι περισσότεροι άνθρωποι αναγνωρίζουν ως σπίλους τους προερχόμενους από μελανοκύτταρα (μελανοκυτταρικοί σπίλοι) εντούτοις υπάρχουν και πολλές άλλες κατηγορίες Οι μελανοκυτταρικοί σπίλοι διακρίνονται στους συγγενείς και τους επίκτητους. Οι συγγενείς υπάρχουν από τη γέννηση ή εμφανίζονται λίγο μετά και διακρίνονται σε μικρούς, μεσαίους και μεγάλους (με διάμετρο πάνω από 20 εκατοστά) Οι τελευταίοι είναι σχετικά επικίνδυνοι καθώς υπάρχει μέτρια πιθανότητα για ανάπτυξη μελανώματος πάνω τους. Οι επίκτητοι σπίλοι εμφανίζονται προοδευτικά κατά τη διάρκεια της ζωής, με αυξημένη συχνότητα μετά την εφηβεία, φθάνουν στο μέγιστο του αριθμού τους περίπου στην ηλικία των 40 ετών και στη συνέχεια αρχίζουν να φθίνουν, οπότε στην ηλικία των 70-80 οι γνήσιοι μελανοκυτταρικοί σπίλοι είναι ελάχιστοι. Οι σπίλοι πέρα από το αισθητικό θέμα που μπορεί να προκαλούν λόγω εντόπισης και μεγέθους έχουν μεγάλη σημασία λόγω της συσχέτισής τους με το μελάνωμα,  έναν από τους πιο επικίνδυνους καρκίνους του σώματος. Το μελάνωμα αν διαγνωστεί έγκαιρα και αφαιρεθεί άμεσα ουσιαστικά θεραπεύεται, αν όμως καθυστερήσει και προχωρήσει σε βάθος ή δώσει μεταστάσεις έχει κακή εξέλιξη καθώς οι υπάρχουσες θεραπείες δεν μπορούν να το εμποδίσουν αποτελεσματικά Το μελάνωμα μπορεί να αναπτυχθεί πάνω σε έναν προϋπάρχοντα σπίλο ή να αρχίσει στο φυσιολογικό δέρμα. Σε κάθε περίπτωση στα αρχικά τουλάχιστον στάδια μπορεί να μοιάζει σαν κοινός σπίλος οπότε έχει σημασία να μπορούμε να αναγνωρίζουμε κάποια στοιχεία που θα πρέπει να μας κινητοποιήσουν. Ο  διεθνώς αναγνωρισμένος μνημονικός κανόνας ABCDE  βοηθά στον έλεγχο.   Α (asymmetry) ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΑ του σπίλου ,δηλαδή αν χωρίσουμε το σπίλο σε κάθετο και οριζόντιο άξονα (γραμμή) το δεξί με το αριστερό και το πάνω με το κάτω τμήμα να μην είναι παρόμοια μεταξύ τους Β (border) Το ΟΡΙΟ στην περιφέρεια του σπίλου αν έχει προεκβολές σαν δάκτυλα ή δαντελωτή όψη θα πρέπει να μας οδηγήσει για περαιτέρω έλεγχο C (color) To ΧΡΩΜΑ του σπίλου αν δεν είναι ομοιόμορφο και έχει μεγάλη ποικιλία (πχ ένας ή περισσότεροι συνδυασμοί από μαύρα, καφέ, γκρι, μπλε, κόκκινα και λευκά στοιχεία) D (diameter) Η ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ της ελιάς, αν είναι πάνω από 5-6 χιλιοστά επίσης θεωρείται σημείο για διερεύνηση Ε (evolution) Η ΕΞΕΛΙΞΗ των ABCD δηλαδή η αλλαγή τους σε σχετικά μικρό χρονικό διάστημα (συνήθως από μήνες μέχρι έτος) είναι το ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΟ στοιχείο και πρέπει να απευθυνθούμε σύντομα στο δερματολόγο Αν επίσης δούμε μια καινούργια βλάβη να εμφανίζεται, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερη ηλικία (μετά τα 40) και είναι διαφορετική από τις ελιές που ήδη έχουμε. Φυσικά η εμφάνιση του μελανώματος δεν εξαιρεί και μικρότερες ηλικίες. Σημαντικά στοιχεία  είναι αν μια ελιά αρχίσει να αιμορραγεί χωρίς να την τραυματίσουμε ή βγάζει υγρό, αν μας ξύνει ή χάνει τις τρίχες που είχε πάντα πάνω της και γενικότερα αν αλλάζει χαρακτηριστικά σε σχέση με το παρελθον. Ο δερματολόγος, αφού εξετάσει κλινικά τις ελιές θα επικεντρωθεί σε όσες από το ιστορικό και την εμφάνιση θεωρεί ύποπτες και θα προχωρήσει σε εξέταση με ειδικό φακό, το δερματοσκόπιο. Αν οι ύποπτες βλάβες είναι πολλαπλές θα παραπέμψει τον ασθενή σε εξειδικευμένα κέντρα για να τις φωτογραφήσουν (ψηφιακή χαρτογράφηση) και να μπει σε ένα πρόγραμμα περιοδικού ελέγχου (ανά 6-12 μήνες). Αν η ύποπτη βλάβη είναι μια, πρέπει να αφαιρεθεί και να σταλεί για βιοψία, εξέταση που συνήθως θέτει τη διάγνωση. ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΔΕΡΜΑΤΟΣ Καρκίνοι δέρματος και προκαρκινοματώδεις καταστάσειςτου δέρματος Υπολογίζεται ότι 4 στους 5 ανθρώπους με ανοιχτό χρώμα δέρματος που ζουν σε περιοχέςμε υψηλή ηλιοφάνεια θα αναπτύξουν τουλάχιστον έναν δερματικό καρκίνο κατά τη διάρκειατης ζωής τους.Δερματικός καρκίνος μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, με υψηλότερη συχνότητα την 20ετία μεταξύ των 40 και 60 ετών.  Τα τελευταία χρόνια υπάρχει μια αύξηση κρουσμάτων δερματικού καρκίνου σε νεώτερα άτομα, συμπεριλαμβανομένων των εφήβων.  Έτσι, οποιοδήποτε μη συνηθισμένο ογκίδιο αναπτύσσεται στο δέρμα και επιμένει για περισσότερο από 3 μήνες, θα πρέπει να θεωρείται δερματικός καρκίνος μέχρι να αποδειχτεί το αντίθετο.Υπάρχουν δύο σημαντικοί παράγοντες στην ανάπτυξη δερματικού καρκίνου:             –ο τύπος του δέρματος               –η έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία Ο τύπος του δέρματος είναι κληρονομικός και ο πιο ευαίσθητος τύπος είναι όταν το δέρμα του ατόμου είναι πολύ λευκό, κοκκινίζει εύκολα, παθαίνει ηλιακά εγκαύματα με μικρή έκθεση σε ηλιακή ακτινοβολία και εμφανίζει πολλαπλούς σπίλους. Η καλύτερη προφύλαξη γιʼ αυτά τα άτομα είναι η αποφυγή έκθεσης στον ήλιο ιδιαίτερα τα πρώτα 20 χρόνια της ζωής τους και η χρήση κατάλληλων ενδυμάτων και προστατευτικών αντηλιακών κρεμών. Βασικοκυτταρικό καρκίνωμα (BCC) Είναι ο πιο συχνός καρκίνος του δέρματος και έχει άμεση σχέση με την έκθεση στον ήλιο.Εντοπίζεται κυρίως στο πρόσωπο και πιο συχνά στους άνδρες. Δεν κάνει μεταστάσεις αλλά, λόγω της διαβρωτικής του τάσεως, επεκτείνεται τοπικώς και μπορεί να καταστρέψει σημαντικό μέρος του προσώπου, αν η αφαίρεση του καθυστερήσει . Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα (SCC)  Είναι ο δεύτερος σε συχνότητα καρκίνος του δέρματος και έχει και αυτός σχέση με την ηλιακήακτινοβολία. Φυσικά, εντοπίζεται και αυτό κυρίως στα αυτιά, στο κάτω χείλος, στην πλάτη και στα χέρια, σε σημεία που εκτίθενται περισσότερο. Εάν παραμεληθεί, έχει την τάση να κάνη μεταστάσεις και γι’ αυτόν ακριβώς τον λόγο είναι επείγουσα η αντιμετώπισή του. Μελάνωμα     Το μελάνωμα είναι η πιο επικίνδυνη μορφή καρκίνου του δέρματος. Σε προχωρημένο στάδιο μπορεί να προκαλέσει βαριά νόσο, ακόμη και θάνατο. Ευτυχώς, το μελάνωμα σπάνια χτυπά χωρίς προειδοποίηση. Υπάρχουν σχεδόν πάντα σημάδια κινδύνου . Ο  διεθνώς αναγνωρισμένος μνημονικός κανόνας ABCDE  βοηθά στον έλεγχο.   Α (asymmetry) ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΑ του σπίλου ,δηλαδή αν χωρίσουμε το σπίλο σε κάθετο και οριζόντιο άξονα (γραμμή) το δεξί με το αριστερό και το πάνω με το κάτω τμήμα να μην είναι παρόμοια μεταξύ τους Β (border) Το ΟΡΙΟ στην περιφέρεια του σπίλου αν έχει προεκβολές σαν δάκτυλα ή δαντελωτή όψη θα πρέπει να μας οδηγήσει για περαιτέρω έλεγχο C (color) To ΧΡΩΜΑ του σπίλου αν δεν είναι ομοιόμορφο και έχει μεγάλη ποικιλία (πχ ένας ή περισσότεροι συνδυασμοί από μαύρα, καφέ, γκρι, μπλε, κόκκινα και λευκά στοιχεία) D (diameter) Η ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ της ελιάς, αν είναι πάνω από 5-6 χιλιοστά επίσης θεωρείται σημείο για διερεύνηση Ε (evolution) Η ΕΞΕΛΙΞΗ των ABCD δηλαδή η αλλαγή τους σε σχετικά μικρό χρονικό διάστημα (συνήθως από μήνες μέχρι έτος) είναι το ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΟ στοιχείο και πρέπει να απευθυνθούμε σύντομα στο δερματολόγο Αν επίσης δούμε μια καινούργια βλάβη να εμφανίζεται, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερη ηλικία (μετά τα 40) και είναι διαφορετική από τις ελιές που ήδη έχουμε. Φυσικά η εμφάνιση του μελανώματος δεν εξαιρεί και μικρότερες ηλικίες. Σημαντικά στοιχεία  είναι αν μια ελιά αρχίσει να αιμορραγεί χωρίς να την τραυματίσουμε ή βγάζει υγρό, αν μας ξύνει ή χάνει τις τρίχες που είχε πάντα πάνω της και γενικότερα αν αλλάζει χαρακτηριστικά σε σχέση με το παρελθον.   Σπίλοι (ελιές), καφέ κηλίδες και όζοι του δέρματος είναι συχνά αθώες βλάβες -συχνά αλλά όχι πάντοτε. Αυτός που έχει περισσότερες από 100 σπίλους διατρέχει μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης μελανώματος. Τα πρώτα σημάδια μπορεί να εμφανιστούν σε μία ή περισσότερες από αυτούς τους σπίλους. Το κακόηθες μελάνωμα είναι δυνατόν να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος, συχνότερα όμως παρουσιάζεται στο πρόσωπο και στα κάτω άκρα. Η κακοήθης εξαλλαγή των ελιών (μελαγχρωματικών σπίλων) πιστεύεται ότι οφείλεται κυρίως σε χρόνιους ερεθισμούς (τριβή, ξύρισμα, χτυπήματα, εκδορές), καθώς επίσης στην ηλιακή ακτινοβολία και στην κληρονομικότητα. Είναι γενικά από τους πλέον κακοήθεις καρκίνους του σώματος, γιατί μπορεί πολύ εύκολα και πρώιμα να δώσει τοπικές και μακρινές μεταστάσεις. Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι ο κύριος τρόπος θεραπείας του μελανώματος. Χειρουργικά αφαιρείται  το σύνολο της βλάβης εξασφαλίζοντας υγιή όρια του περιβάλλοντος δέρματος. Η τομή συγκλείεται και το παρασκεύασμα αποστέλλεται στο εργαστήριο, προκειμένου να πιστοποιηθεί ότι όλα τα καρκινικά κύτταρα έχουν αφαιρεθεί. Ο φρουρός λεμφαδένας και ο λεμφαδενικός  καθαρισμός αποτελούν σημαντικά και αναπόσπαστα εργαλεία στην σταδιοποίηση  αλλά και θεραπεία της νόσου κατά περίπτωση   .   ΚΥΣΤΗ ΚΟΚΚΥΓΟΣ   Η κύστη κόκκυγα ή  τριχοφωλεακό συρίγγιο  είναι μία πάθηση που αφορά σε μεγάλο ποσοστό του εφηβικού, νεανικού πληθυσμού. Για πρώτη φορά περιγράφηκε το 1880 από τον Hodges . Εμφανίζεται κυρίως σε άτομα μεταξύ 15-30 ετών. Η πάθηση της κύστης κόκκυγα έγινε επίσης γνωστή και ως “νόσος Jeep” διότι κατά τη διάρκεια του Β’ Παγκοσμίου Πολέμου (1941-1945) πολλοί Αμερικανοί στρατιώτες (περί τους 80.000) υπέφεραν από την νόσο αυτή διότι είτε οδηγούσαν επί ώρες στους ανώμαλους κατεστραμμένους από τον πόλεμο δρόμους τα στρατιωτικά εκείνα οχήματα τζιπ, φορτηγά και βυτία καυσίμων είτε καθόντουσαν σε αυτά για παρατεταμένες χρονικές περιόδους με αποτέλεσμα να υποβληθούν σε επεμβατικές (χειρουργικές) θεραπείες κύστης κόκκυγα σε στρατιωτικά νοσοκομεία των Η.Π.Α.. Η συχνότητα εμφάνισης της κύστης κόκκυγα είναι περίπου 0,7%.Οι άνδρες επηρεάζονται 2,2 με 4 φορές συχνότερα από τις γυναίκες. Η έναρξη της νόσου είναι νωρίτερα στις γυναίκες, η οποία μπορεί να οφείλεται στην έναρξη της εφηβείας στις γυναίκες γρηγορότερα. Η αιτία της κύστης κόκκυγα δεν είναι ακόμα απόλυτα επιβεβαιωμένα. Σαν κύριες αιτίες περιγράφονται οι ορμονικές διαταραχές ,η τριχοφυΐα , δερματικές φλεγμονές της περιοχής , η καθιστική απασχόληση , η παχυσαρκία και η πλημμελής σωματική υγιεινή.   Πώς εκδηλώνετε η πάθηση   Η παλιά θεωρία ότι η αιτία της κύστης κόκκυγα ήταν οι τρίχες στην κοκκυγική περιοχή έχει  αλλάξει. Η μηχανική τριβή, το παρατεταμένο κάθισμα και άλλοι παράγοντες μαζί με τις ορμόνες, έχουν σαν αποτέλεσμα την διαστολή και ρήξη των διευρυμένων θυλακίων, την φλεγμονή και την δημιουργία της κύστης κόκκυγα. Έντονα ενοχλήματα εμφανίζονται συνήθως όταν μολυνθεί : Στην οξεία φάση η κύστη επιμολύνεται και μετατρέπεται σε απόστημα (συλλογή από πύον)  με συνέπεια πόνο , ερυθρότητα , οίδημα και άλγος.   Στην χρόνια φράση, το απόστημα μετατρέπεται σε συρίγγιο (ένα τούνελ  που ξεκινά από την κύστη και τελειώνει σε μια μικρή τρύπα στο δέρμα πάνω η κοντά στην κύστη). Όσο είναι ανοιχτό το συρίγγιο, η κύστη αδειάζει και ο ασθενής νιώθει ελάχιστα ενοχλήματα (φαγούρα και λερώνεται από το πύον που βγαίνει από την κύστη μέσω συριγγίου). Αν φράξει το συρίγγιο, τότε το πύον μαζεύεται στην κύστη και μετατρέπεται ξανά σε απόστημα.   Πώς αντιμετωπίζεται η πάθηση Η θεραπευτική προσέγγιση της νόσου επιτυγχάνεται με βάση την κλινική εκδήλωσή της. Ασφαλώς οριστική θεραπεία επιτυγχάνεται μόνο χειρουργικά.   Απλή παρουσία ψηλαφητού ογκιδίου με ή χωρίς συρίγγιο. Θεωρείται ιδανική η στιγμή για χειρουργική εξαίρεση. Εάν αφεθεί αθεράπευτη μπορεί να μεταπέσει στην επόμενη μορφή. Παρουσία αποστήματος με γενικά σημεία και συμπτώματα πόνου, οιδήματος και ερυθρότητας. Στην περίπτωση αυτή προτείνεται σε πρώτη φάση η χειρουργική διάνοιξη και παροχέτευση του αποστήματος κι ακολούθως η εκτομή της βλάβης σε δεύτερο χρόνο μετά την υποχώρηση των οξέων φαινομένων.     Στην οξεία φάση (απόστημα) απαιτείται άμεση χειρουργική διάνοιξη , παροχέτευση και χειρουργικός καθαρισμός. Στην χρόνια φάση γίνετε η  αφαίρεση της κύστης κόκκυγος  και των συριγγίων και το χειρουργικό τραύμα μπορεί :   1. Να μείνει ανοιχτό (ανοιχτή μέθοδο) και η επούλωση να γίνει κατά δεύτερο σκοπό. 2. Να κλειστεί με ράμματα από τον χειρουργό (κλειστή μέθοδο) και η επούλωση να γίνει κατά πρώτο σκοπό. 3.Να πραγματοποιηθεί η ημίκλειστη μέθοδος όπου με ράμματα συμπλησιάζεται   το δέρμα με τους υποκείμενους ιστούς  ώστε να μικραίνει η τραυματική επιφάνεια και  να εκμεταλλευτούμε τα θετικά τόσο της κλειστής όσο και της ανοιχτής μεθόδου.   ΕΙΣΦΡΥΣΗ ΟΝΥΧΟΣ Ορισμός Είσφρυση όνυχος συμβαίνει όταν το άκρο του νυχιού αυξάνει κάτω και μέσα στο δέρμα του δακτύλου. Μπορεί να υπάρχει πόνος, ερυθρότητα και οίδημα γύρω από το νύχι και να οδήγηση στη δημιουργία αποστήματος . Αίτια Η είσφρυση όνυχος μπορεί να προκύψει από αρκετά πράγματα αλλά τα παπούτσια που δεν εφαρμόζουν καλά και τα νύχια που δεν κόβονται κατάλληλα αποτελούν τις κυριότερες αιτίες. Το δέρμα γύρω από την περιφέρεια ενός νυχιού μπορεί να γίνει ερυθρό και να μολυνθεί. Το μεγάλο δάκτυλο επηρεάζεται συνήθως, αλλά οποιοδήποτε δάκτυλο μπορεί να εισφρύσει. Είσφρυση όνυχος μπορεί να συμβεί όταν εφαρμόζεται επιπλέον πίεση στο δάκτυλο. Συνήθως η πίεση οφείλεται σε παπούτσια που είναι πολύ σφιχτά ή πολύ χαλαρά. Εάν περπατάτε συχνά ή συμμετέχετε σε αθλήματα, ένα παπούτσι που είναι λίγο σφιχτό μπορεί να προκαλέσει αυτό το πρόβλημα. Κάποιες δυσμορφίες του ποδιού ή των δακτύλων μπορεί να θέσει επιπλέον πίεση στα δάκτυλα. Τα νύχια που δεν κόβονται κατάλληλα μπορούν επίσης να προκαλέσουν είσφρυση όνυχα. Όταν τα νύχια κόβονται πολύ κοντά ή τα άκρα κόβονται κυκλικά και όχι ίσια, το νύχι μπορεί να στραφεί προς τα κάτω και να μεγαλώσει μέσα στο δέρμα. Το να πειράζεται ή να τραβάτε τις γωνίες των νυχιών μπορεί επίσης να προκαλέσει είσφρυση όνυχα. Κάποια άτομα γεννιούνται με νύχια που είναι καμπύλα και τείνουν να μεγαλώνουν προς τα κάτω. Άλλοι έχουν νύχια που είναι πολύ μεγάλα για τα δάκτυλά τους. Χτύπημα των δακτύλων ή άλλοι τραυματισμοί μπορούν επίσης να οδηγήσουν σε είσφρυση όνυχα. Αντιμετώπιση Σε  διαβήτη, νευρική βλάβη στο πόδι, φτωχή κυκλοφορία αίματος στο πόδι, ή σε μια λοίμωξη γύρω από το νύχι η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση. Για να αντιμετωπίστε την είσφρυση όνυχα στο σπίτι: Μουσκέψτε το πόδι σε ζεστό νερό, 3 με 4 φορές την ημέρα εάν είναι δυνατό. Διαφορετικά, διατηρήστε το δάκτυλο στεγνό. Μαλάξτε ελαφρά το φλεγμαίνων δέρμα. Τοποθετήστε ένα μικρό κομμάτι βαμβάκι ή λίγο οδοντιατρικό νήμα κάτω από το νύχι. Βρέξτε το βαμβάκι με νερό ή αντισηπτικό. Μπορείτε να κόψετε το νύχι μία φορά, εάν απαιτείται. Όταν κόβεται τα νύχια σας: Μουσκέψτε για λίγο τα πόδια σε ζεστό νερό για να μαλακώσετε τα νύχια. Χρησιμοποιήστε έναν καθαρό, κοφτερό νυχοκόπτη. Κόψτε τα νύχια ίσια στην κορυφή. Μην κόβετε ή στρογγυλεύεται τις γωνίες και μην κόβετε τα νύχια πολύ κοντά. Μην προσπαθήσετε να κόψετε το τμήμα που έχει εισφρύσει, μόνοι σας. Αυτό απλά θα επιδεινώσει το πρόβλημα. Εάν η είσφρυση δεν επουλώνεται ή συνεχίζει να επανέρχεται, μπορεί να αφαιρεθεί  μέρος του νυχιού. Πρώτα γίνεται μια αναισθητική ένεση στο δάκτυλο. Χρησιμοποιώντας ένα ψαλίδι, ο γιατρός θα κόψει στη συνέχεια κατά μήκος του άκρου του νυχιού, εκεί όπου το δέρμα αναπτύσσεται πάνω από το νύχι. Αυτό το τμήμα του νυχιού αφαιρείται. Αυτό καλείται μερική ονυχεκτομή. Σε πολλαπλές υποτροπές ή παραμορφώσεις έχει ένδειξη η ολική ονυχεκτομή. Σε κάποιες περιπτώσεις χρειάζεται χειρουργική τομή για να καταστραφεί ή αφαιρεθεί η  περιοχή από όπου μπορεί να αναπτυχθεί ένα νέο νύχι. . Πρόγνωση Η φαρμακευτική αντιμετώπιση γενικά θα ελέγξει τη λοίμωξη και θα ανακουφίσει από τον πόνο. Ωστόσο, η πάθηση είναι πιθανό να επιστρέψει εάν δεν ληφθούν χειρουργικά  μέτρα για την αποτροπή της καθώς το κύριο αίτιο είναι μηχανικό. Η καλή φροντίδα του ποδιού είναι σημαντική στην πρόληψη της υποτροπής. Η πάθηση μπορεί να καταστεί σοβαρή σε άτομα με διαβήτη, φτωχή κυκλοφορία και νευρικά προβλήματα (περιφερικές νευροπάθειες). Πιθανές Επιπλοκές Σε σοβαρές περιπτώσεις, η λοίμωξη μπορεί να επεκταθεί στο δάκτυλο, και να φτάσει μέχρι το οστό(οστεομυελίτιδα).

by